腮腺炎流行病学个案调查表(1)

腮腺炎流行病学个案调查表(1)

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时间:2017-12-30

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1、腮腺炎流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.病例基本情况1.1姓名1.2性别(1)男(2)女□1.3出生日期年月日1.4发病日期年月日1.5家长姓名1.6病例户口类型(1)本县(区)(2)本省(市/自治区)(3)外省□1.7病例户口所在地省县1.8现在家庭住址市县乡村1.9病例就诊医院(1)省级(2)市级(3)县级(4)乡级(5)村级(6)未就诊□1.10病例报告单位1.11病例报告时间年月日2.临床症状和体征2.1发热(1)体温℃(2)无(3)不清楚□2.2腮腺非化脓性肿胀(1)有(2)无(3)不清楚□2.3

2、其他唾液腺非化脓性肿胀(1)有(2)无(3)不清楚□2.4含酸性食物胀痛加剧(1)有(2)无(3)不清楚□2.5脑膜刺激征(1)有(2)无(3)不清楚□2.6睾丸胀痛(1)有,为单侧(2)有,为双侧(3)无(4)不清楚□3.实验室资料3.1病人血标本采集(1)是(2)否□3.2采集时间年月日3.3腮腺炎特异性IgM抗体(1)阳性(2)阴性□4.流行病学资料(调查生病前7天内情况)4.1当地有无同样病例发生(1)有(2)无(3)不详□4.2发病前2—3周与同样病例有无接触(1)有(2)无□4.3如有接触,接触方式(1)同住(2)陪

3、护(3)同校(4)同班级(5)其他□4.4家庭内有无同样病例发生(1)有(2)无(3)不详□4.5如家庭内有同样的病人,填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗(1)是(2)否(3)不知道是否接种过□4.7如果接种过,最后一次接种时间年月日4.8接种依据(1)接种卡(2)接种证(3)询问□4.9发病前3周或病后去过何地(1)学校(2)幼儿园(3)串门(4)公共场所(5)其他□4.10病人隔离(1)是(2)否□4.11如隔离,隔离地点(1)医院(2)在家(3)其他□4.12隔离开始时间年月日□□□□□□

4、□□4.13隔离结束时间年月日□□□□□□□□4.14与患者密切接触的人数人4.15根据密切接触者的情况,填写下表姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日

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