脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书

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1、脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。脊灰目前还无特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。我国政府40多年来为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗超过40多亿人次，取得了控制与消灭脊灰的显著成果，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰国家。但周边国家仍有脊灰病例的发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以各位家长仍要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简写OPV）和脊髓灰质炎灭活疫苗（

2、简写IPV）。具体介绍如下：疫苗名称脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV-液体或糖丸）脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）类别及费用脊髓灰质炎减毒活疫苗，是国家提供的一类免疫规划疫苗，免费接种。发生疫苗引起的异常反应，由国家财政部门承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。脊髓灰质炎灭活疫苗属二类疫苗，由家长自愿选择，自费接种。发生疫苗引起的异常反应，由疫苗生产企业承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。区　别口服OPV后，可产生体液免疫的中和抗体，也可产生肠道局部免疫分泌IgA抗体。IPV只能产生体液免疫的中和抗体，不能产生肠道局部免疫。禁　忌1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者

3、。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。3.发热者或类似感冒症状者。4.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者。5.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。3.发热者或类似感冒症状者。4.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。可能发生的不良反应1.一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。2.罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。1.一般反应有发热、恶心和皮疹。2.局部触痛，红斑和肿胀。接种疫苗后不会发生罕见的疫

4、苗相关性麻痹病例。使用方法口服。肌肉注射。接种程序国家规定的全程免疫程序是2、3、4月龄各口服一剂，4岁加强一剂。1.全程免疫程序是2、3、4月龄各一剂，18月龄加强一剂。在４岁时按国家规定免疫规划程序可再接种一剂OPV。2.IPV/OPV序贯免疫程序：对自愿选择接种第1、2剂次的IPV的儿童，其余剂次也可选择接种第一类疫苗OPV,并按OPV免疫程序完成全程免疫。疫苗价格免费。按国家规定的收费标准，家长自费接种（详细价格由当地接种点公示并以此为准）。注：免疫缺陷或免疫功能低下者，多见于婴幼儿肛周有脓肿者，或婴幼儿出生后反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状

5、者。请您认真仔细阅读以上内容后，自愿选择本次接种的脊髓灰质炎疫苗（请打“√”确认）：1.口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）□2.脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)□婴幼儿姓名：____________________儿童家长签字:____________________询问诊医生签字：___________________日期：______________________________社区卫生服务中心