胸腔穿剌术知情同意书

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1、胸腔穿剌术知情同意书患者姓名：性别：年龄：（岁）科室：床号：住院号：门诊号：本人因等不适症状到该医院检查。经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查。经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为。为了明确诊断或治疗，医师告诉我需要实施“胸腔穿剌术”。我经过考虑同意接受胸腔穿剌术。在我明确接受检查（治疗）方案之前，医师已经将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局麻药过敏，药

2、物毒性反应；2、局部感染或败血症：局部穿剌点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；3、穿剌部位局部血肿，皮下气肿；4、心血管症状：穿剌期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5、穿剌部位渗液、渗血；6、胸膜反应：心悸、头晕、出汗、低血压休克；7、气胸、血气胸、皮下气肿；8、损伤肺脏或其他组织、器官；9、胸膜粘连；10、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。医师已用通俗易懂的的语言向我详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险。这些并发症发生后有可能

3、需要重新穿剌，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。本人明白了医师告知的危险以外，检查（治疗）中有可能出现的其他危险，并且在该过程中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人的利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定交纳一切费用。由该检查（治疗）引发的上述情况，本人

4、放弃通过行政、司法等途径来主张权利。最后本人明确表示□同意，□不同意做胸腔穿剌术。患者签名：家属签名：年月日年月日被委托人签名：医师签名：年月日年月日