肠套迭逆流灌注复位术同意书

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1、肠套迭逆流灌注复位术同意书□男患者姓名__________□女出生日期_____年___月___日病历号___________特殊检查（治疗）名称：肠套迭逆流灌注复位术鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。经治医师签名：_______________日期______年____月____日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释

2、，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。是否同意检查（治疗），签字为证。患者（患者委托代理人、患者家属）签名____________________________________________身份证编号111111111111111111关系：患者之____电话：___________________住址__________________________________________________

3、__________________________日期________年_____月_____日厦门长庚医院　21X29.7CM2010.01修订MR600-188肠套迭逆流灌注复位术说明一、什幺是肠套迭逆流灌注复位术？肠套迭是因某部位肠子套入另一部位的肠子，导致肠梗组，其症状为腹痛，呕吐及血便等。肠套迭发生的原因以自发性较多，但一部份(少于10%)是有病因性的，包括息肉、憩室、阑尾病变或肿瘤等。一般肠套迭的诊断宜从肛门灌注钡剂或空气，再照X光来确定。若经证实，其治疗方法为剖腹复位手术或以逆流灌注复位法治疗。肠套迭逆流灌注复位术是在X

4、光透视下用一定的压力以钡剂或空气逆流灌注，促使套入的肠子复位而畅通肠道。二、肠套迭逆流灌注复位术的优点：因为肠套迭复位术不用剖腹手术，所以一般以此方法优先考虑施行，若用此法不能复位时，再考虑以剖腹复位手术治疗。三、肠套迭逆流灌注复位术成功率：(一)成功率为50-80%，假若失败时可再施行剖腹复位手术治疗。(二)复位后，再发生率是4-10%。四、肠套迭逆流灌注复位术禁忌症：(一)肠套迭时间超过72小时者。(二)很严重的肠梗阻。(三)4岁以上的小孩，一般不合适以积极的逆流灌注复位，因为他们常并有病因性的问题。(四)腹膜炎或肠穿孔。五、肠套迭

5、逆流灌注复位术可能发生的并发症：(一)包括肠破裂（少于1-3%），或因此引起继发性腹膜炎，假若发生，需立即接受剖腹手术治疗。(二)其它偶发的并发症。患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________经治医师签名：_______________厦门长庚医院　21X29.7CM2010.01修订MR600-188