对开展城乡居民大病保险模式若干探析

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1、对开展城乡居民大病保险模式若干探析　　【摘要】本文立足我国经济社会发展趋势，通过研究分析城乡居民大病保险承办方式、多方共赢的发展模式，系统总结了我国商业健康保险参与医疗保障体系建设的实践经验，根据大病保险的业务特性和保险原则，明确了大病保险应采取的管理模式，对今后大病保险范围界定及建立相适应保险政策提出了积极建议，对大病保险实践中存在的具体问题，提出了解决建议。【关键词】开展；城乡居民；大病保险；模式探讨2012年8月以来，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病

2、保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）以来，大病保险成为社会关注的焦点问题。大病保险的开展，不论是对于我国医疗保障体系的改革与完善，还是对于社会公共管理中政府职能的转变，都具有重要的理论和实践意义。8城乡居民大病保险具有以下基本特点：首先，资金来源是城镇居民医保和新农合基金结余或筹资。其次，保障范围是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。第三，承办方式是采取向商业保险机构购买大病保险的方式。第四，覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。这些特点决定了大病保险属于基本医疗保障范畴，是一个准公共产品。结合工作实践

3、，笔者认为应从以下几个方面对城乡居民大病保险发展进行积极探讨。1承办方式的选择城乡居民大病保险采取政府向商业保险机构购买的方式来承办。地方政府卫生、人社、财政、发改委等制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。对于此种承办方式，有两种不同的意见。一种意见认为，商业保险存在利润动机，不应允许其参与基本医保；另一种意见认为，采取向商业保险机构购买的方式承办大病保险，是医改领域的一大重要突破。政府要实现公共目标，不管是自己提供公共服务，还是购买商业机构的服务

4、，都是需要成本的。通过购买服务可以减少政府机构和人员设置，大幅降低自办成本；可以引入竞争机制，提高制度运行效率和透明度，提供更好的服务；商业机构则通过提高效率来降低成本，获取法定的利润。从整体上看，公共服务的社会成本是会降低的。保险业参与基本医疗保障项目经办的实践也表明，政府购买服务的确是做到了医保项目的运行成本降低，服务质量得到提高，医保基金安全运行，人民群众得到实惠，政府公共目标得以实现。8《意见》确定了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的基本原则，明确提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方

5、式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。大病保险采取政府职能部门监管，由商业保险机构承办，把基本医保与商业保险结合起来，通过行政机制和市场机制的对接，引入商业保险机制参与社保公共服务提供，是贯彻落实医改精神的具体体现，也是医改“建机制”的重大创新和突破。2多方共赢的发展模式政府要实现其公共政策目标，可以自己直接提供公共服务，也可以通过向市场购买服务来实现。从一般意义上来讲，市场机制的效率往往高于政府直接提供服务的效率，市场能够发挥作用的地方一定要让其能够有发挥的空间与条件，政府则集中精力进行统筹规划、制定政策、

6、筹集资金和行政监管等工作。这样，可以使得公共产品“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”，运行机制具有可持续，从而保证公共目标的长期稳定实现。大病保险是如此，社会公共管理的很多领域也是如此。8从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看，如果制度设计得当，可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的多方共赢。其一，通过商业健康保险，可以提高参保人的保障制度，可放大保障效应。其二，通过商业健康保险，可以降低政府机构的负担，提高政府管理效率和服务水平。政府可通过购买服务的方式，将商业保险机构的专业技术、管理经验和网络优势应用到基本医疗保障

7、领域，提高对社会医疗保障事务的管理效率和服务水平。其三，通过商业健康保险，可以规范医疗行为，合理利用医疗资源。其四，通过商业健康保险，可以促进保险公司发展。一是可积累大量基础数据资料，为今后的长期科学经营奠定基础。二是可培养健康保险和健康管理的专业队伍，打造企业的核心竞争力。三是可发挥商业保险机构在专业管理、风险控制、理赔服务等方面的专业优势，提升商业保险机构的社会认可度和美誉度。3准入机制及市场监督大病保险具有服务人群多、社会影响广泛、管理和服务要求高等特点。从公司角度看，准备进入大病保险业务领域的商业保险机构应具备高度的社会责任

8、感，立足于长期经营，从战略发展角度审慎考虑，要有严格的进入和退出机制限制。从监管角度看，应当实行严格的市场准入机制，通过资质审核，使有雄厚资本实力、专业管理能力强、业绩优良的商业保险机构参与其中，形成适度、有序竞争的局面，避免恶性竞争