某某医院健康促进需求评估表

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1、某某医院健康促进需求评估表床位主诊医师科室评估日期一、患者基本信息姓名年龄岁身高CM体重　　KG职业联系方式1.您的性别是：男（）女（）2.您的文化程度是：初中以下（）高中（）大学及以上（）3.您的婚姻状况是：未婚（）已婚（）离婚（）丧偶（）4.您以前患过什么病？没有（）有（）疾病名（）5.您的吸烟状况：无（）有（　）年数（）数量（）6.您的饮酒状况：　无（　　）有（）年数（）　数量（）7.您的营养状况：　正常（　　）偏胖（　　）偏瘦（　　）8.您的经济状况：　好（　　）中（　　）差（　　）9.您的文化信仰：　语言（）饮食（）信仰（）10

2、.您对目前疾病的了解吗？①了解（）②部分了解（）③不了解（）11.心理社会评估（1）患病后心理状态：正常（）紧张（　　）焦虑（　　）恐惧（　　）绝望（　　）　其他（）（2）患病后社会状态：应酬交往情况积极（　　）一般（　　）减少（　　）（3）患病后经济状态：经济负担有（　　）无（　　）二.健康促进需求评估（1）了解所患疾病的诊断；（2）疾病的预后；（3）是否需要长期服药；（4）所服药物的副作用；（5）门诊随访时间。三.健康促进需求建议或干预措施（1）遵医嘱按时按量服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性；（2）家属应妥善保管药物并监护病

3、人服药，注意用药后的药物副反应；（3）定期复查心电图、血常规、肝、肾功能；（4）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医；（5）养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，忌饮酒（含啤酒），少饮浓茶；（6）病情稳定，每1-2月至少复诊一次。