有创诊疗操作记录书写要求及格式

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1、附页有创诊疗操作记录书写要求及格式 一、有创诊疗操作记录书写要求及格式 1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括介入治疗、临床常用诊疗技术（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺）等的记录。 2.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，

2、穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。 3.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。 二、有创诊疗操作记录的格式 -年-月-日，时： 分            xx操作记录    操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者交代的注意事项。                                         操作医师签名 三、有创诊疗操作记录示例 

3、2014-04-10，15：30      右膝关节穿刺抽液术操作记录 患者右膝关节肿胀明显，查体右膝浮髌试验（+），考虑患者右膝关节内有较多积液，今日下午15：00于病房在局部麻醉下行右膝关节穿刺抽液术治疗。患者仰卧位于病床上，身体靠近床缘，右膝关节稍屈曲。选髌骨外上缘处与股外侧肌交界处为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因做局部麻醉。左手固定穿刺部位皮肤，右手持50ml注射器经麻醉处进针，待针锋抵抗感消失时，针尖已进入关节腔内。抽出淡黄色透明关节液约40ml，拨出注射器，覆盖消毒纱布，以手指压

4、迫数分钟，加压包扎。操作顺利，术中患者无不适。嘱患者抬高患肢并制动，如有不适及时告知医师。张xx