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1、健康评估信息调查表一、基本信息:*注:c为多选,○为单选卡号:_______________姓名:______________性别:○男○女年龄:_______职业○公司职员○技术人员○机管干部○医疗人员○金融行业○农民○工人○教师○家务待业○离退休人员○其他婚姻状况○未婚○已婚○离异○丧偶文化程度○小学○中学○大专○本科○本科以上工作单位联系方式通讯地址二、目前健康状况及家族史:a.您目前患有以下哪些疾病?c慢性支气管炎c肺气肿c哮喘c高血压c脑出血c脑血栓c冠心病c肺心病c高血压性心脏病c1型糖尿病c2型糖尿病c乳腺增生c乳腺癌c前列腺癌c先天性心脏病c其他b
2、.您目前的健康状况是:您在过去的一段时间感觉疲劳吗?○无疲劳○稍微疲劳○很疲劳○非常疲劳同一年前相比,您的体重是?○增加○基本不变○下降○不清除在近一年内,您曾试图减过体重吗?○是○否您近半年内测过血压吗?○未测过○测过您近半年内测过血脂吗?○未测过○测过是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛?○是○否是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常?○是○否c.您的家族遗传史:高血压1型糖尿病2型糖尿病高血脂冠心病脑卒中脑出血脑血栓肥胖亲属(如:父患)亲属(如:母患)三、膳食营养:1.您每日的主副比例:○主食为主○主副食各半○主食为辅○副食为主2.豆腐和豆制品摄入量:○每天吃○经常吃
3、○偶尔吃○不吃3.奶和奶制品摄入量:○每天吃○经常吃○偶尔吃○不吃4.平均每天吃蔬菜:○<100克○100-200克○250-350克○≥400克5.平均每天吃水果:○不吃○≤100克○150-200克○≥250克6.平均每天吃鸡蛋:○<1个○1个○2个○≥3个7.平均每天吃猪羊肉:○≤50克○50-100克○200-350克○≥400克8.平均每天吃鱼虾贝:○<50克○50-100克○150-300克○>3009.平均每天吃鸡鸭鹅:○不吃○100-150克○200-500克○>500克10.平均每周吃果仁:○≤50克○50-75克○>100克11.平均每周吃菌类
4、○不吃○1-2次○>3次12.平均每天饮白酒:○不喝○100克左右○100-250克○>250克13.平均每天饮果酒:○≤100克○100-150克○200-300克○>300克14.平均每天植物油消费量:○≤25克○25-50克○>50克15.平均每天食盐消费量:○≤5克○6-12克○>12克16.您的进餐量分配:○不吃早餐○偶尔吃早餐○3早:4中:3晚四、运动方式:1.您平均每周工作多少天?每周工作_____天2.日常工作及生活(8小时),坐着时间是:○ 0小时○ 2-4小时○ 4-6小时○ 8小时3.您外出办事情出行方式为:○ 步行○ 骑自行车○ 乘车或驾车
5、4.您经常参加锻炼吗,若有,锻炼的方式为:(若方式不同,则选同等强度的运动方式)○ 散步,一般家务,乘车○ 太极拳,上楼梯○ 打网球,骑自行车○ 打篮球,快跑5.您平均每周锻炼的次数:○ ≤2次○2-4次○ 5-7次○ ≥7次6.您平均每次锻炼的时间:○ ≤5分钟○5-15分钟○15-30分钟○30-60分钟○ ≥60分钟五、生活方式及习惯:a.吸烟情况1.有无被动吸烟?○ 经常○偶尔○很少○从无2.是否吸烟?○否○是○偶吸○已戒3.每日吸烟支数:○1-5支○6-10支○11-20支○20支以上4.吸烟年数(烟龄):○1年内○1-5年○6-10年○11年以上b.饮
6、酒情况1.是否经常饮酒?○是○否○很少○已戒2.主要饮酒种类:c白酒c啤酒c果酒c其他3.每日平均饮酒:___________ml/日c.精神心理情况1.在过去一个月时间里,您精力充沛吗?○大部分时间○比较多时间○小部分时间○没有此感觉2.在过去一个月时间里,您生活得充实吗?○大部分时间○比较多时间○小部分时间○没有此感觉3.在过去一个月时间里,您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗?○是○否4.您目前的睡眠状况:○很差○差○一般○良好5.睡眠时间:○<6小时○6-8小时○9-10小时○>10小时6.您经常熬夜吗?○经常○偶尔○很少○无六、体格检查及实验室检查
7、:身高 m总胆固醇____________2.84-5.68mmol/L体重 kg甘油三酯____________0.56-1.7mmol/L体重指数__________18.5-24高密度脂蛋白____________1.14-mmol/L腰围_____________0-85cm低密度脂蛋白____________0-3.1mmol/L臀围_____________cm空腹血糖______________3.9-6.1mmol/L收缩压_________90-140mmHg糖耐量________________4.4-7.8mmol/L舒张
8、压____
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