表3-上市上櫃公司買回本公司股份申報表（維護公司信用及股東權益適用）doc.doc

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1、表3：上市上櫃公司買回本公司股份申報表(維護公司信用及股東權益適用)申報日期：年月日受文者：行政院金融監督管理委員會（證券期貨局）副本受文者：銀行局（金融控股公司、銀行、票券金融公司適用）、保險局（保險公司適用）主旨：本公司為維護公司信用及股東權益，依上市上櫃公司買回本公司股份辦法第2條規定，開具下列事項，連同附件，向貴會申報買回本公司股份。公司名稱證券代號上市：上櫃：公司地址已發行股份總數股申報時，已持有本公司股份之累積股數及占公司已發行股份總數之比例股％申報時，低於實際買回股份平均價格轉讓予員工之累積轉讓股數及占公司已發行股份總數之比例股％買回股份總金額上限A.保留盈餘：元B.上市上櫃公司

2、買回本公司股份辦法第8條所列已實現資本公積：元C.董事會或股東會已決議分派之盈餘：元D.依證券交易法第41條第1項規定提列之特別盈餘公積（證券商不適用）：　元A+B-C-D＝　　　　元董事會決議日期年月日輸入公開資訊觀測站日期年月日買回方式□自集中交易市場買回□自櫃檯買賣市場買回□公開收購買回股份種類預定買回股份總數（占公司已發行股份總數之比例）及預定買回之期間股（％）年月日至年月日買回區間價格元至元□董事會決議當公司股價低於所定區間價格下限時，將繼續執行買回公司股份附件1.董事會決議買回股份之會議紀錄。2.董事會決議前最近期依法公開經會計師查核或核閱之財務報告。3.董事會出具已考慮公司財務狀

3、況，不影響公司資本維持之聲明書。4.會計師或證券承銷商對買回股份價格之合理性評估意見。5.輸入公開資訊觀測站之公告。6.前次買回本公司股份期間屆滿或執行完畢申報表或本會函復之核備函影本（初次申報不適用）。7.上市上櫃公司前3年買回本公司股份紀錄表（初次申報不適用）。8.負責人出具符合「上市上櫃金融機構實施庫藏股注意事項」規定之聲明書（金融控股公司、銀行、票券金融公司、保險公司、證券商適用）。9.其他經本會規定應提出之文件。公司名稱：負責人：(簽章)說明：1.本申報表暨附件應一式一份。2.紙張規格依公文用紙規定。聯絡人及電話：