脳内出血讲课教案.ppt

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1、脳内出血脳内出血は，大脳半球内部に加えて，基底核，脳幹，中脳，または小脳の出血を含む。ほとんどの場合，基底核，大脳葉，小脳，あるいは橋に発生する。通常，脳内出血は，主に慢性的な動脈高血圧によって弱化している動脈硬化性小血管の破裂に起因する。高血圧性脳内出血は，通常大きく，単発性で，壊滅的である。コカインや，ときとして他の交感神経作用薬の使用は，一過性の重度高血圧および出血を引き起こすことがある。さほど多くないが，先天性動脈瘤，動静脈または他の脈管系の奇形（脳卒中:脳における血管病変を参照囲み解説1:），外傷，真菌性動脈瘤，脳梗塞，原発性または転移性脳腫

2、瘍，過剰な抗凝固療法，血液疾患，出血性または血管炎疾患が原因となる。囲み解説1脳における血管病変よくみられる脳血管病変には動静脈奇形および動脈瘤がある。動静脈奇形（AVM）：AVMはもつれたり拡張した血管で，動脈が直接静脈に流入する。AVMは脳動脈接合部で最も生じやすく，通常は前頭頭頂部，前頭葉，外側小脳，あるいはその上に位置する後頭葉の脳実質内にある。出血したり，脳組織を直接圧迫することがあり，てんかん発作や虚血が結果として起こりうる。神経画像診断によって偶然に検出されることがあり，造影または非造影CTでは通常1cmを超えるAVMを検出できる。ときと

3、して，頭蓋内雑音はAVMを示唆する。確定診断と，病変が手術可能かどうかの決定には，動脈造影を必要とする。表在性のAVMは通常，顕微鏡下手術，放射線手術，血管内手術を組み合わせて閉塞される。深在性あるいは直径3cm未満のAVMは，定位的放射線手術，血管内療法（例，動脈内カテーテルによる術前血管内塞栓形成あるいは血栓形成），または絞焦点陽子線による凝固によって治療される。動脈瘤：動脈瘤は動脈内部の限局性拡張である。人口の約5％に起こる。よくみられる寄与因子には，動脈硬化，高血圧，遺伝性結合組織疾患（例，エーラース-ダンロス症候群，弾性線維性仮性黄色腫，常染

4、色体優性多嚢胞腎症候群）がある。ときとして，敗血症性塞栓が真菌性動脈瘤を引き起こす。脳の動脈瘤は，直径2.5cm未満で嚢状（非円周性）であることが最も多く，ときに，小型で壁が薄くしばしば多発性の嚢状（いちご状動脈瘤）である。ほとんどの動脈瘤は，中大脳動脈，前大脳動脈，あるいはウィリス動脈輪の交通枝に沿い，特に動脈分岐部に生じる。真菌性動脈瘤は通常，ウィリス動脈輪動脈枝の第1分岐部遠位に生ずる。多くの動脈瘤は無症候性だが，少数は隣接構造を圧迫することによって症状を引き起こす。眼筋麻痺，複視，斜視，眼窩痛は，第3，4，5，6脳神経への圧迫を示唆する。視力障

5、害および両耳側視野欠損は，視神経交叉への圧迫を示唆する。動脈瘤はクモ膜下腔へ出血し，クモ膜下出血を引き起こすことがある。動脈瘤は破裂前には頭痛を引き起こさないが，専門家の一部は，先行する警告的漏出が頭痛を引き起こしうると考えている。神経画像診断で偶然に動脈瘤が発見されることがある。診断には動脈造影あるいは磁気共鳴血管造影が必要である。7mm未満の場合，前方循環における無症候性動脈瘤はめったに破裂せず，治療リスクは是認されない。動脈瘤がそれよりも大きい場合，後方循環にある場合，あるいは出血または神経構造の圧迫から症状が引き起こされる場合は，（可能であれば

6、）血管内治療が必要となる。SaccularAneurysm脳葉内出血（基底核外の，大脳葉の血腫）は通常，大脳動脈のアミロイド沈着による血管症（脳アミロイドアンジオパチー）に起因し，主として高齢者を侵す。脳内出血からの血液はかたまりとなってたまり，隣接する脳組織に割り込み圧迫して，神経機能障害を引き起こしうる。大きい血腫は頭蓋内圧を上昇させる。テント上血腫とそれに随伴する浮腫による圧迫から，テント切痕ヘルニアを生じ，脳幹を圧迫し，しばしば中脳や橋に二次的出血を起こすことがある（昏迷と昏睡:テントヘルニアと鎌下ヘルニア。図1:参照）。もし出血が脳室系へ穿破

7、すれば（脳室内出血），血液は急性水頭症を引き起こす可能性がある。小脳血腫が拡張すると脳室系を妨げ，急性水頭症を起こしたり，脳幹へ割り込むことがある。脳ヘルニア，中脳または橋の出血，脳室内出血，急性水頭症，あるいは脳幹への割り込みは，意識を障害し，昏睡や死亡の原因となりうる。症状と徴候症状は典型的には突然の頭痛で始まり，しばしば活動中に起こる。意識消失がよくみられ，それは数分以内がしばしばである。悪心，嘔吐，せん妄，局所性または全身性けいれんもよくみられる。神経障害は通常，突然かつ進行性である。大出血が大脳半球に位置する場合は，片麻痺を起こし，後頭蓋窩に

8、位置する場合は，小脳や脳幹の障害（例，共同偏視または眼筋麻痺，喉声呼吸，針の目瞳孔，昏睡）を起