肺结核的外科治疗上课讲义.ppt

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1、肺结核的外科治疗病因细菌数量机体免疫力结核分支杆菌是否发病临床表现乏力发热盗汗咳嗽、咳痰咯血胸痛血液系统改变呼吸困难体重减轻月经不调、闭经结核超敏综合征诊断症状及体征胸部X线表现胸部CT核磁共振细菌学检查免疫学检查分子生物学检查活组织诊断1.已局限、持久的空洞型肺结核2.已毁损的肺叶或一侧全肺3.支气管狭窄、支气管结核4.大咯血5.合并恶性肿瘤肺结核手术治疗外科指征肺结核手术适应症1.空洞型肺结核（1）开放性空洞，痰菌阳性，经3-6个月药物治疗无效；（2）已局限、持久的空洞型肺结核，洞壁厚度大于3mm，经抗结核规范治疗18个月，空洞无明显变化或者增大者，特别是耐

2、药病例（3）空洞伴感染、反复咯血，治疗无效者（4）不排除癌性空洞（5）非典型抗酸杆菌空洞肺结核手术适应症2.结核球与干酪灶（1）体积较小，痰菌阴性，内科抗结核治疗（2）直径大于2cm，有转化为空洞可能（3）直径较大，抗结核治疗18月痰菌阳性，有咯血者（4）病灶直径大于3cm（5）不排外肺癌肺结核手术适应症3.气管、支气管结核（1）瘢痕样狭窄超过管径2/3，合并远端反复肺组织感染，或呈毁损肺、支气管扩张（2）支气管结核性狭窄并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状，经抗结核治疗无效者（3）支气管结核性狭窄合并顽固性咳嗽、咳痰、痰血、咯血，经正规抗结核治疗无效；合并严重呼吸

3、困难，有窒息先兆者肺结核手术适应症4.结核性支气管扩张反复排菌及大咯血者5.肺结核合并支气管淋巴瘘持续排菌者6.肺结核合并急性大咯血，经药物治疗、纤支镜止血无效者7.毁损肺经正规治疗仍排菌者，或反复咯血及继发感染者8.部分结核性脓胸，经内科治疗无效（1）合并肺内空洞（2）伴肺内多个空洞或毁损肺9.细菌培养证实对多种抗结核药物耐药者10.肺结核合并肺癌肺结核手术适应症11.累及全肺的结核病变，如慢性空洞型肺结核；毁损肺或合并支气管结核而导致广泛性支气管狭窄或弥漫性支气管扩张，对侧肺健康或者仅有少许播散病灶，但稳定在3月以上，呼吸功能代偿良好者12.一侧结核性脓胸合

4、并支气管胸膜瘘，肺内也存在着较重的结核病灶，对侧肺正常13.肺结核合并大咯血，肺部病变广泛但局限于一侧，引起呼吸道梗阻窒息者肺结核手术禁忌证1.结核活动期，对侧肺或同侧肺其他肺叶有浸润性病变，痰菌阳性；体温、脉搏、血沉异常2.心功能不全，有严重心脏病、冠心病、近期有心肌梗死病史者3.有严重呼吸系统慢性疾病，哮喘及重度肺气肿，肺功能不全，不能耐受手术者：（1）肺活量、时间肺活量（第一秒）、最大通气量占预计值80%以上，耐受肺叶，甚至全肺切除（2）占预计值60%，耐受肺叶切除，全肺切除应慎重，特别是右全肺（3）小于预计值40%，一般肺部手术不耐受肺结核手术禁忌证4.

5、全身状况差，严重营养不良，伴有其他肝肾功能异常，内科治疗无效者5.未成年儿童，抗结核治疗多能治愈；老年患者，心肺功能差，手术应慎重，避免做肺切除6.有明显出血倾向者，或凝血功能障碍者肺结核的手术方式1.肺段切除术：高选择性解剖学肺切除术，在靶肺段支气管起始处离断断支气管以及相应动、静脉，完整切除所属淋巴系统及肺实质。术前准备：（1）查胸部CT，确定病灶在靶肺段（2）术前支气管镜及影像学检查，明确有无解剖学变异、严重外压；靶肺段支气管口发现新生物或粘膜异常，排除感染及肿瘤。优点：完整切除，对肺功能影响小缺点：操作复杂肺结核的手术方式2.肺楔形切除术：将适当大小的病

6、灶联通周围少量肺组织直接从肺实质中切下来的术式。适应症：（1）常规开胸：肺内肺结核孤立结节，单一病灶靠近胸膜，周围无卫星病灶，直径在3.0cm以下（2）VATS：直径大于1cm位于肺外周1/3；小于1cm，离胸膜较近；直径小于1cm、深度大于1cm的结节，术前CT引导下经皮肺穿病灶植入带勾导丝定位。并发症：出血、肺瘘、脓胸肺结核手术方式3.肺叶切除术原则：病变切除要彻底，尽可能保留肺组织（1）单纯肺叶切除术：适应于病灶位于1个肺叶，余肺良好或有轻微稳定性病灶，估计术后不留残腔。优点：病变切除彻底，疗效确切缺点：肺功能损失较多，有并发支气管残端瘘和胸腔感染风险（2

7、）袖式肺叶切除术：适应于大多数气管、支气管结核，对于局限、小的病灶可行支气管节段切除肺结核手术方式（3）肺叶切除追加胸廓改形术指征：术中痰菌阳性；术前支气管胸膜瘘；术中多出污染的胸腔；预计术后存在残腔。优点：彻底清除主病灶，解决长期排菌、咯血、反复感染，还能最大限度保留残肺功能，增加手术安全系数（4）大咯血行急性外科手术治疗适应于咯血引起窒息先兆、窒息、低血压、失血性贫血。出血部位判断：肺部听诊湿罗音；支气管镜检查。肺结核的手术方式（5）注意事项a.术前肺功能测定时评价肺叶切除手术风险的依据b.术后呼吸衰竭的发生与否依次与肺功能障碍程度、手术切除范围、手术合并症

8、多少、营养状况、术前开胸