肾脏病临床诊断思路电子教案.ppt

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1、肾脏病临床诊断思路第一步：是不是肾脏病1.血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2.上述症状+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3.上证+肾功能异常。以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。2血尿血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿：尿液呈血样或洗水肉样或带血块者真性血尿与假性血尿：镜下血尿：离心RBC≥3个/HP；或牛包氏计数RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个或计数RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。3真性血尿真性血尿是指肾、输尿管、膀胱、前

2、列腺和尿道的病变，导致尿中出现RBC。但要排除假性血尿。4假性血尿①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。5假性血尿②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。6假性血尿③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。④污染性血尿：妇女月经期污

3、染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。7水肿主要见于如下情况：1.肾性水肿2.心性水肿3.肝性水肿4.内分泌性水肿5.营养不良性水肿......8水肿1.肾性水肿：见于肾小球疾患2.心性水肿：应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。3.肝性水肿：有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。4.内分泌性水肿：女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。5.营养不良性水肿：应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。9水肿鉴别要点尿常规有无蛋白尿！

4、肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。10腰痛可见肾脏疾病，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见：肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，11腰痛特点①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性

5、发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。12多尿多尿，指24小时尿量超过2500ml由多种原因引起，非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等，肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。13第二步1.是肾小球疾病？2.还是非肾小球疾病？3.肾功能是否正常。14（一）肾小球疾病是不是肾小球疾病主要看1.有无水肿、2.尿中有

6、无颗粒管型、3.是否有大量蛋白尿、4.是不是肾小球性血尿。15（一）肾小球疾病①凡是有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性肾炎）就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。16（一）肾小球疾病②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。17（一）肾小球疾病③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若

7、≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。18（一）肾小球疾病④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。19（二）非肾小球疾病①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。20（二）非肾小球疾病②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+，尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿，蛋白区带在白蛋白以下

8、，即分子量为1～7万，大多数蛋白分子量为1.5万～4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。21（二）非肾小球疾病③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小