肾脏病临床诊断思路与技巧.ppt

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1、111肾脏病临床诊断思路与技巧湖州中心医院肾内科施向东112前言随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高,然而,引发肾病的原因是多方面的,因此,相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病,首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架,这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。113肾脏疾病肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病获得性肾脏疾病代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管性疾病现简述原发性肾脏疾病的诊断思路与技巧115诊断思路第一步：确定是不是肾

2、脏病。第二步：确定是肾小球疾病，还是非肾小球疾病，有条件者要确定病理类型。第三步：原发性肾脏病的诊断及鉴别诊断。116第一步：是不是肾脏病？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状，但单纯上述症状并不能说明存在肾脏病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常。以上2、3中至少具备一项才能考虑为肾脏病。117血尿尿离心沉渣镜检，若＞3个／高倍视野则称血尿。小量出血呈显微镜下血尿;尿液中出血量超过lml／L为肉眼血尿，可呈鲜红色、茶色或褐色。以上任何一项须均为真性血尿。118真性血尿与假性血尿：真性血尿是肾、输

3、尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变导致的血尿，但要排除假性血尿。119假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿.②一过性血尿.③伪造性血尿.④污染性血尿.1110水肿1111肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。1112水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于1、心性水肿2、肝性水肿3、内分泌性水肿4、营养不良性水肿鉴别要点：尿常规有无蛋白尿!!!!1113腰痛1114肾脏疾病肾结石梗阻性肾病巨大肾盂积液肾盂肾炎急慢性肾

4、小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤及肾周围炎症.：1115肾脏外疾病:腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。1116但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。1117多尿指24小时尿量超过2500ml，大于4000ml称为尿崩。多尿可由多种原因引起.1118非肾性1:非肾性尿崩症2:高血糖性利尿3:原发性醛固醇增多

5、症4:原发性甲旁亢5:精神因素6:心力衰竭的恢复期等1119肾性慢性间质性肾病急性肾小管坏死恢复期低钾性肾病肾动脉硬化症高钙性肾病等肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别1120第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？1121（一）肾小球疾病1122是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病，①是肾脏疾病并且有水肿，多为肾小球疾病。慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。1123②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型

6、且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。1124③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病1125④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。1126肾小球疾病1、急性肾小球肾炎2、急进性肾小球肾炎3、慢性肾小球肾炎4、无症状性蛋白尿和/或血尿5、肾病综合征急性肾小球肾炎1.起病较急，病情轻重不一。2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿，）蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有

7、高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮质血症。3.部分病例有急性链球菌或其他微生物的前驱感染史。多在感染后1~4周发病。4.大多数预后良好，一般数月内痊愈。11271128急进性肾小球肾炎1.起病急，病情重，进展迅速，多在数周或数月内出现较重的肾功能损害。2.一般有血尿、蛋白尿、管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。3.肾功能损害进行性加重，可出现少尿或无尿。若病情未能得到及时、有效的控制，常在数周至数月内发展至肾功能衰竭，需行肾脏替代治疗。慢性肾小球肾炎1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，随病情发

8、展可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等表