理赔讲堂--重大疾病知识讲解.ppt

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1、理赔讲堂--重大疾病2012年上半年度民生保险河南分公司全省各分支机构累计赔付：重大疾病赔付死亡赔付意外残疾赔付意外医疗补偿住院费用补偿合计赔付2012上半年理赔报告：各赔付项目447701012385267114800392090311884102208639056%民生保险系统内第一大额赔案漯河4.23特大交通事故预付赔款现场王密林民生人寿河南分公司原保费部经理顾广宇民生人寿商丘中心支公司原总经理李恒民生人寿许昌中心支公司原办公室主任2012年上半年度民生保险河南分公司全省各分支机构累计赔付：重大疾病赔付死亡赔付意外残疾赔付意外医疗补偿住院费用补偿合计

2、赔付2012上半年理赔报告：各赔付项目4477010123852671148003920903118841022086390费用型占比累计达23%占比达20.27%1、重大疾病患病占比明显提高2、患病年龄越来越年轻化3、保险保障职能越来越明显4、纠纷越来越多2011年3月，李某投保民生人寿保险公司康泰重大疾病保险，2012年5月因无意间发现右肩膀部不明显的肿块、鼓起，经医院诊断为囊肿行手术治疗，因该囊肿靠近神经线，治疗难度较大，累计花费医疗费34600元，请问李某是否可以申请重大疾病保险？什么是重大疾病保险重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约

3、定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有一下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或者手术治疗，需要支出昂贵的医疗费用。重大疾病保险给付的保险金主要有两个方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或者手术治疗所花费的高额医药费用；二是为被保险人提供患病后的经济保障，竟可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。重大

4、疾病的前世今生1983年马里优斯-巴纳德1986年引入英国加拿大澳大利亚美国1995年内地引进2007年统一和规范1恶性肿瘤21严重原发性肺动脉高压2急性心肌梗塞22严重运动神经元病3脑中风后遗症23语言能力丧失4重大器官移植术或造血干细胞移植术24重型再生障碍性贫血5冠状动脉搭桥术25主动脉手术6终末期肾病26植物人7多个肢体缺失27系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害8急性或亚急性重症肝炎28多发性硬化9良性脑肿瘤29胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）10慢性肝功能衰竭失代偿期30原发性心肌病11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症31重症肌无力12深度昏迷32脊髓灰

5、质炎13双耳失聪33急性坏死性胰腺炎14双目失明34肌营养不良症15瘫痪35终末期肺病16心脏瓣膜手术36经输血感染艾滋病病毒17严重阿尔茨海默病37严重类风湿性关节炎18严重脑损伤38肾髓质囊性病19严重帕金森病39主动脉夹层瘤20严重Ⅲ度烧伤40脑动脉瘤开颅手术重疾种类理赔件数恶性肿瘤91急性心肌梗塞11终末期肾病4脑中风后遗症5良性脑肿瘤3心脏病2糖尿病1总数1152012上半年理赔报告：重大疾病保险理赔种类分布占比达80%常见重大疾病理赔条件及简要医学知识恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症良性脑肿瘤冠状动脉搭桥手术恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性

6、增长和扩散、浸润和破坏周围的正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。肿瘤是人体正常组织细胞在某些不良因素的长期作用上，突然出现过度增生，或异常分化，并失去或部分失去原来细胞的生理功能，在局部形成肿块。也就是说。肿瘤细胞与正常细胞不同，它不按正常的细胞代谢规律生长、繁殖，变得不受任何约束和控制，从而导致细胞的形态、结构、功能都出现异常，轻者压迫周围组织，重者影响人的生命。恶性肿瘤案例：李女士，2009年投保民生康泰重大疾病保险，保险金额50000元；2011年12月在单位组织的体检中被诊断为“子宫颈原位癌”。2012年2月份，向公司提

7、供材料申请理赔条款明确了原位癌不属于恶性肿瘤的保障范围原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。皮组织是覆盖身体表面及体内脏器的内、外表面的一层组织，包括若干层上皮细胞和基底膜。其下是间质和真皮组织。原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内．而未破坏基底膜，或侵入其下的间质或真皮组织．更没有发生浸润和远处转移，所以原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”。急性心肌梗塞因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成的部分心肌坏死，须满足至少三个条件：1、典型临床表现例如急性

8、胸痛2、新近心电图改变提示急性心肌梗塞3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意