老年人健康管理服务规范.pdf

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1、老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检

2、查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防

3、跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务流程四、服务要求1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状既往确诊高血压纳入相应疾病（一）·健康状态自评开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备或糖尿病等疾病管理·生活自理能力评估服务内容所需的基本设备和条件。·测量身高、体重、血压1.告知健康体检等结果（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人·口腔、视力、听力和活2.进行健康指导预约：动能力的粗测判断进行有针对性·

4、生活方式辖区内口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。652.辅助检查;检测血常根据评估结果存在危险因素健康教育，定·疫苗接种岁及以上规、尿常规、空腹血糖、进行分类处理期复查·骨质疏松预防常住居民（三）心电图、肝功能、肾功能每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民·预防意外伤害3.询问生活方式和健康状3.告知下次健康健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，况管理服务时间·吸烟、饮酒、体育锻本次健康管理服务可作为一次随访服务。炼、饮食

5、·所患疾病（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。·治疗情况无异常发现·目前用药情况....五、工作指标老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。六、附件老年人生活自理能力评估表附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。程

6、度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将独立完成—需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜独立完成—需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0035（4）如厕：小便、大便不需协偶尔失禁，但经常失禁，在完全失

7、禁，等活动及自控助，可自基本上能如很多提示和协完全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助具或使用便具评分01510（5）活动：站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起，....行走、上下楼梯、户外所有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01510总评分....