特殊情况下的糖尿病管理教学提纲.ppt

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1、特殊情况下的糖尿病管理糖尿病+围手术期流行病学♦糖尿病发病人数日益增多♦大约40%~50%的糖尿病患者一生中需要接受各种手术♦接受外科手术的中老年病人中有10%～15%患有糖尿病糖尿病与外科手术的相互影响---1手术相关因素加重糖代谢紊乱♦应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)→胰岛素拮抗激素↑♦炎性因子、肿瘤坏死因子的过度释放→糖原分解↑♦手术禁食（正常人体每天需外源性葡萄糖100-125g）、创伤、术后分解代谢↑→蛋白质、脂肪动员↑→DKA风险↑♦麻醉→对低血糖反应性↓+禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调节不当→低血糖发生率↑手术耐受性较差，手术意外

2、和麻醉风险显著高于非糖尿病者糖尿病并发症低血糖酮症免疫功能低下细胞代谢障碍糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口抗张能力下降，组织修复能力减弱，术后切口难愈合。糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，升高围手术期死亡率。白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。糖尿病与外科手术的相互影响---2糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险1、控制血糖♥空腹血糖<7.8mmol/L，餐后<10mmol/L。♥口服降糖药：●血糖控制不佳者：调整为胰岛素治疗。●控制良好者：小手术，术前当

3、晚改用短效；大中手术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。手术当日早上禁食，不再使用降糖药物。♥应用胰岛素者，手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续使用胰岛素泵治疗。♥等待手术期间每两小时测定一次手指血糖。♥术前1周每天摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～125g葡萄糖，保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。术前准备2、控制血压血压控制在160/90mmHg以下。3、改善机体状况①高血糖引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失，诱发酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和血栓形成。除控制血糖，还应注意维持水、电平衡。②应用胰岛素或降糖药治疗的同

4、时，提供适量的蛋白质和脂肪以提高机体抵抗力。4、住院小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手术、移植手术等。）需要在术前2-3天入院。5、急诊手术处理①糖尿病患者血糖未得到控制而需紧急手术者，术前需监测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等，及时纠正酮症酸中毒及电解质紊乱。②严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷患者为手术禁忌，待血糖降至13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术。③无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急诊手术，血糖宜在13.9mmol/L以下施行。④糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。手术日处理术日晨保持患者情绪稳定，监测空腹血

5、糖、电解质及尿酮体。麻醉①全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉与硬脊膜外麻醉等则影响较小。②麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳、缺氧等不良因素。术中①对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。②在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。③血糖监测：一般1次/小时测定手指血糖，对于出现低血糖的患者，应在15分钟后再次检测血糖浓度。④极化液（GIK：葡萄糖-胰岛

6、素-钾联合）输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。⑤如果手术日血糖>13.9mmol／L，并不需要停止手术，可用生理盐水+胰岛素+氯化钾降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。⑥尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。术后处理1、血糖管理①1次/2-4小时监测血糖②术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。③注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。④恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术前的1/2以上，

7、可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。2、积极防治感染根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。特殊状况下患者的围手术期处理方法1、微创手术腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术，胰岛素的使用原则和一般的手术相似。2、老年患者♦患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量♦往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。3、特殊监护病房患者手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较