诊断学-脊柱与四肢

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1、皖南医学院弋矶山医院肿瘤防治中心肿瘤内科主任医师赵文英肿瘤内科临床专业硕士生导师E-mail:zhaowy98@yahoo.com.cn脊柱与四肢要求熟悉和掌握脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。第一节脊柱(Spine)脊柱(Spine)是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。脊柱的另一重要功能是保护脊髓。由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查时患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行。脊柱(Spine)脊柱弯曲度(一)(一)生理性弯曲正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理

2、弯曲：颈段稍向前凸胸段稍向后凸腰椎明显向前凸骶椎则明显向后凸让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。检查方法:是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。脊柱弯曲度（二）(二)病理性变形1．颈椎变形颈部检查需观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。2．脊柱后凸脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)，多发生于胸段脊柱。常见病因如下：(1)佝偻病：多在儿童期发病，仰卧位时弯曲可消失。(2)结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段及腰

3、段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。脊柱弯曲度（三）(3)强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直(图)。(4)脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。(5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎(Scheuerman病)。强直性脊柱炎脊柱弯曲度（四）3．脊柱前凸脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突

4、出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰骶角>34°)、患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。脊柱弯曲度（五）4．脊柱侧凸脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸(scoliosis)。侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为：胸段侧凸腰段侧凸胸腰段联合侧凸脊柱侧凸脊柱弯曲度（六）根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种：(1)姿势性侧凸(posturescoliosis)：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因有：①儿童发育期坐、立姿势不良；②代

5、偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；③坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的一种保护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎突向健侧；④脊髓灰质炎后遗症等。脊柱弯曲度（七）(2)器质性侧凸(organicscoliosis)：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正。其病因有：先天性脊柱发育不全肌肉麻痹营养不良慢性胸膜肥厚胸膜粘连肩部或胸廓的畸形等。脊柱活动度（一）1、正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同。颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小，骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。前屈后伸左右

6、侧弯旋转颈椎35～45°35～45°各45°60～80°腰椎75～90°30°20～35°30°脊柱活动度（二）检查方法:检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓!脊柱活动度（三）2．活动受限检查脊柱颈段活动度时，医师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严重时出现僵直。脊柱颈椎段活动受限常见于：①颈部肌纤维织炎及韧带受损；②颈椎病；③结核或肿瘤浸润；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。脊柱活动度（四）脊柱腰椎段活动受限常见于：①腰部肌

7、纤维织炎及韧带受损；②腰椎椎管狭窄；③椎间盘突出；④腰椎结核或肿瘤；⑤腰椎骨折或脱位。脊柱压痛与叩击痛（一）（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛与叩击痛（二）除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变，如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋综合征及前斜角肌综合征时，