放射治疗三甲细则.docx

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1、二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）（医疗管理组）评审标准评审要点达标情况4．25．1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。4．25．1．1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。医务科（胡克清）、放疗科可达到A4．25．1．2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。达标落实【Ｃ】1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。达标落实2．机房

2、建筑已取得国家的合格证书。达标落实3．有定期的核准与校验。1月内检查总进行中【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现结问题及时整改。达标落实【Ａ】符合“Ｂ”，并无超核准的“放射治疗”诊疗科目。达标落实【Ｃ】1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。达标有诊疗科目复印件达标有合格证书复印件、环评报告复印件达标经咨询张主任，设备科有环评报告不达标医务科需要进行检查、总结、反馈达标医疗机构执

3、业许可证副本达标无后装机医务科（胡克清）、设备科、放疗科a4．25．1．3具备开展放射治疗的基本技术。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标落实2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。达标落实3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。是否应该由设备科监进行中【Ｂ】符合“Ｃ”，并管有主管部门监管。达标落实【Ａ】符合“Ｂ”，并放射治疗设备使用符合规定。达标落实【Ｃ】1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。达标完善中2．开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患

4、者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。达标落实3．放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。达标完善中4．对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。达标完善中5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。3周内医务科制定检查进行中【Ｂ】符合“Ｃ”，并标准，1月后检查主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。达标落实【Ａ】符合“Ｂ”，并1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求达标达标达标达标达标达标达标达标达标未达标达标3周内医务科进行中2．主

5、管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。不达标医务科每季度组织一次检查，三次检查后分析成效制定检查标准，1月后检查4．25．2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。达标完善中【Ｃ】4．25．2．1专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放根据需求配备相应射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相的资质专业技术人应的资质，满足工作需要。员，结构合理。1月内检查进行中【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科（

6、胡克清）、主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。放疗科可达到A达标完善中【Ａ】符合“Ｂ”，并专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。4．25．2．2达标落实【Ｃ】有放射诊疗各级各1．有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理。医务科（胡克清）、放疗科达标有LA培训及合格证书不达标医务科进行人员资质的检查、考达标科室人员名册达标有各级人员职责及技术能力标可达到A达标完善中2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管

7、理并落实。科室继续教育计划制定中落实中3．有继续教育计划。达标完善中4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。落实措施制定中落实中【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．继续教育的措施落实到位。达标完善中2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。2周制定检查标准，月底进行进行中3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。检查总结2周制定检查标准，月底进行进行中【Ａ】符合“Ｂ”，并检查总结持续改进有成效。4．25．3有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。4．25．3．1达标落实

8、【Ｃ】放射治疗前由主管1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。医生、物理师共同达标完善中2．有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资制定放射治疗计料、知情同意书，存放在病历中。划。医务科（胡克清）、达标落实3．有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。达标有相应制度及程序不达标月内完善科室继续教育计划达标有职责默写记录不达标月内完善继续教育计划需：不达标有评价与再授权的制度及记不达标医务科进行检查，2月一次不达标医务