患者入院评估单.docx

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1、巨鹿县医院入院患者护理评估单一般资料姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：职业：文化程度：婚姻状况：□未婚□已婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断：护理评估意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力□正常□沟通障碍□失语视力□正常□异常听力：□正常□异常口腔黏膜□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤□完好□异常压疮高危□是□否压疮评分________（附表一）小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管排泄情况□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便：□正常□失禁□腹

2、泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适疼痛：□无□有（部位）其它心理状态□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它自理能力□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯吸烟：□否□是饮酒：□否□是睡眠□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□无□其它过敏史□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否评估得分______（附表二）医疗费用：□自费□医保□农合入院宣教宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：评估内容1分2分3分

3、4分得分神经敏感度完全无知觉较为受限轻度受限不受限潮湿持久潮湿频繁潮湿偶尔潮湿几乎不潮湿活动卧床限于轮椅偶尔走动经常走动移动完全受限较为受限轻度受限不受限营养非常缺乏可能不足较充足充足摩擦/剪切力存在潜在不存在轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分总分高度危险：10~12分；极度危险：9分以下附表一压疮危险因素评估分值表注：1、评分13~18分，属轻度、中度危险应采取预防措施，做到班班交班，（在交班本体现即可）。如病情有变化时应及时填写《患者压疮风险评估与预防表》。2、评分≤12分，属高度、极度危险应及时填写《患者压疮风

4、险评估与预防表》，并按要求上报。3、出现压疮应填写《患者压疮治疗监控记录表》，并按要求上报。附表二住院患者预防跌倒、坠床护理评估表内容评估内容项得分01得分目身体虚弱否是在家或住院有跌倒病史无有意识状态清醒或深昏迷有意识障碍行动能力稳定自主或完全无法稳定行走无法移动睡眠型态正常睡眠型态混乱或使用镇静安眠药有体位性低血压无有使用易致嗜睡之药物无有排尿或排便需他人协助不需需总分注：上述评估内容，评估总分≥1分或年龄≥65岁、Hb＜110g/L、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写《住院患者预防跌倒、坠床措施记录单》，纳入交

5、班内容中，并每3天重新评估一次。护士签名：