椎管内麻醉并发症河北医大三院麻醉科王秀丽资料.ppt

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1、椎管内麻醉并发症河北医大三院麻醉科王秀丽病例分享术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无改善，行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓圆锥有高信号区，诊断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT核磁共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。医学会组织医疗鉴定：认定脊髓损伤与联合阻滞选定的穿刺部位过高有关，为硬膜外穿刺时误入蛛网膜下腔所致，定位三级医疗事故，院方负全部责任。经验教训脊麻和联合阻滞麻醉穿刺点必须选择L2-3以下。麻醉前在体表定位通常有1-2个阶段的变异及误差。实际穿刺时应选择L3-

2、4为安全，以免病人变异造成穿刺点过高而发生神经损伤。腰麻的并发症硬膜外麻醉的并发症腰硬联合麻醉的并发症妇产科手术与椎管麻醉腰麻的并发症轻度的意外及并发症1）低血压2）脊麻后头痛3）恶心呕吐4）平面过广5）背痛严重的意外及并发症1）神经损伤2）马尾综合征3）蛛网膜下腔出血4）脊髓缺血低血压原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感神经阻滞的范围以及病人的体位相关。产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易发生低血压，其原因主要有：循环血量增加，心率加快，每搏量增加，周围血管阻力降低，对血流急剧改变的适应能力减弱，易发生低血压

3、。仰卧位低血压综合征麻醉完成后改平卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少所致预防措施麻醉开始之前适量的补充血容量，胶体或晶体液500ml平卧位时将手术床左倾30℃手术开始之前，轻轻推挤孕妇的子宫，使其偏向一侧使用血管活性药物，麻黄碱是最常用的药物，一次常用量5-10mg脊麻后头痛原因脑脊液通过硬膜穿刺孔丢失，脑脊液压力降低所致预防穿刺针的斜面与脊膜纤维走向平行使用细针穿刺（25号)，术后头痛发生率明显降低治疗镇静，卧床休息，补液，80%-85%的病人可在5天内自愈。硬膜外充填血法保守治疗24h无效的病人，抽取无菌自体血10-20ml,注于原穿刺点附近的硬膜外间隙，24h后如无效可重复

4、注射一次。神经损伤穿刺损伤脊神经根：较少见在同一部位多次腰穿容易损伤，尤其进针部位偏外侧时容易损伤一侧的神经及神经根，针尖或导管刺激神经多为一过性麻木感,除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛脊神经受累，预后较好。穿刺损伤脊髓穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、直至双侧横断性截瘫等。影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，

5、同时血液或空气也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CT或MRI可以明确诊断。治疗：早期积极的脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现了截瘫，经过恰当的治疗也能使大部分功能恢复。神经损伤马尾神经丛综合征定义：是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症。其表现为：临床表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。一般数周或数月可能恢复。预防连续腰麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过3cm,以免置管向尾过深；腰麻的穿刺点不可过高（L4-3），尽量不要反复穿刺。采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量；严格

6、执行脊麻局麻药最高限量的规定；脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度；注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％--8％）不得超过8％。马尾神经丛综合征治疗早期可采用大剂量激素、脱水利尿、营养神经等药物；后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其它并发症。如为化学性损害，如用错药物，功能恢复较困难。马尾神经丛综合征脊髓缺血脊髓缺血非常罕见，Kane(1981)报道65000例脊麻病例，无一例出现脊髓缺血，但如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。硬膜外麻醉并发症局麻药全身

7、中毒反应全脊髓麻醉误入硬膜下间隙异常广泛阻滞神经损伤硬膜外血肿和硬膜外脓肿粘连性蛛网膜炎脊髓前动脉综合征局麻药中毒局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉的种类、用药剂量、注药速度。常用局麻药其毒性强度依次为：布比卡因>罗哌卡因和/或左旋布比卡因>利多卡因>普鲁卡因>氯普鲁卡因。长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组织与细胞结合外，还可进入心肌细胞与细胞的线粒体结合，使其氧化还原功能丧失，ATP迅速减少，心肌失