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1、欧洲心脏病学会新指南适应症分类与证据等级证据等级定义A资料来自多中心大规模临床随机试验B资料来自单个随机试验或非随机试验C来自专家的一致意见诊断和危险分层建议对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应综合考虑病史、症状以及心电图、生物标志物和危险积分结果。远期死亡或心梗危险分层预测因素包括:临床指标(年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史),心电图标志(ST段压低),实验室检查标志物(肌钙蛋白、肾小球滤过率/内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、脑钠肽/脑钠肽前体N末端和C反应蛋白),影像学结果(射血分数低、左主干病变、3支病变)和危险积分结果。(Ⅰ类建议
2、B级证据水平,Ⅰ/B)诊断和危险分层建议患者就诊时,应在10分钟内进行12导联心电图检查,并由有经验的内科医师立即解读(Ⅰ/C)。患者症状再现时及此后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录(Ⅰ/C)。应迅速检查肌钙蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分钟内得到检验结果(Ⅰ/C),如果初次检查结果阴性,则应在6~12小时后重复检验(Ⅰ/A)。推荐超声心动图常规用于鉴别诊断(Ⅰ/C)。对于胸痛无再发、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者,推荐应用无创性负荷试验诱导心肌缺血方法检查(Ⅰ/A)。抗血小板药应用建议只要无禁忌证,建议所有NSTE-ACS患者均使用阿司匹林,起始负荷剂量为
3、160~325mg(非肠溶),维持剂量为75~100mg(Ⅰ/A)。抗血小板药应用建议建议对所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷,再续以每天75mg维持剂量治疗(Ⅰ/A)。除非有极高出血危险,否则氯吡格雷应维持使用12个月(Ⅰ/A)。所有阿司匹林禁忌患者应改用氯吡格雷(Ⅰ/B)。对考虑行有创操作或PCI的患者,可采用600mg负荷剂量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(Ⅱa/B)。氯吡格雷治疗患者如需行冠脉搭桥术(CABG),若临床条件允许,手术应在氯吡格雷停用5天后进行(Ⅱa/C)。抗血小板药应用建议对中高危患者,特别是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病者,除口服抗血小板药之
4、外,也建议采用依替巴肽或替罗非班作为起始用药(Ⅱa/A)。冠脉造影前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者,PCI术中或术后应维持用药(Ⅱa/B)。对于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂并将行PCI的高危患者,建议冠脉造影后立即给予阿昔单抗(Ⅰ/A),这种情况下依替巴肽或替罗非班效果不佳(Ⅱa/B)。抗血小板药应用建议GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂必须与抗凝药联合使用(Ⅰ/A),比伐卢定可以作为GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂加普通肝素/低分子量肝素的替代用药(Ⅱa/B)。24小时内准备行PCI的患者使用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂时,阿昔单抗最安全(Ⅱa/B)。抗血小板药应用建议
5、不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷)(Ⅰ/C)。对于大出血或致命性出血,或者即使小出血也会带来严重后果的外科手术(如脑、脊柱手术),必须暂停抗血小板治疗(Ⅱa/C)。不主张长期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有临床停药指征。停药时应根据各种因素[如患者初始危险、支架置入及类型、指示事件(indexevent)和(或)血运重建与建议停药的时间窗]考虑缺血事件再发危险(Ⅰ/C)。抗凝药应用建议建议对所有患者在抗血小板药治疗外加用抗凝药治疗(Ⅰ/A),根据缺血和出血危险选择抗凝治疗(Ⅰ/B)。紧急有创操作时,应立即开始应用普通肝素(Ⅰ/C)、
6、依诺肝素(Ⅱa/B)或比伐卢定(Ⅰ/B)。在非紧急情况下,如尚未决定行早期有创操作或保守治疗时,不推荐优先使用普通或低分子量肝素,因其安全性和有效性与戊糖(fondaparinux)相比并不明确(Ⅱa/B)。抗凝药应用建议PCI过程中,起始抗凝药无论是普通肝素(Ⅰ/C)、依诺肝素(Ⅱa/B)还是比伐卢定(Ⅰ/B)等,都应维持全程使用。使用戊糖时,有必要加用50~100IU/kg普通肝素(Ⅱa/C)。有创操作后24小时内可停用抗凝药(Ⅱa/C)。保守治疗中,戊糖、依诺肝素或其他低分子量肝素可以维持用药至患者出院(Ⅰ/B)。出血并发症相关建议诊疗决策过程中评估出血危险非常重要。抗
7、栓治疗用药剂量过大、用药时间过长、联合使用几种抗栓药、换用不同抗凝药等情况均会增加出血危险。此外,老龄、肾功能减退、低体重、女性、低基线血红蛋白和有创操作也会增加出血危险(Ⅰ/B)。对于出血高危患者,应采用药物治疗,或药物治疗和出血危险较低的非药物方法(如血管通路)联合治疗(Ⅰ/B)。对于少量出血,最好在不中断积极治疗前提下加以控制(Ⅰ/C)。出血并发症相关建议发生大出血时,应停用并(或)中和抗凝、抗血小板药,除非通过特殊止血介入治疗能完全控制出血(Ⅰ/C)。输血可能对转归不利,因此结合个体情况考虑是否
