概述脂肪栓塞综合征复习过程.ppt

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1、概述脂肪栓塞综合征病因FES常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例的90%以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%），有关病因如下。创伤因素一.骨折骨髓内容物进入损伤的髓内血管。据报道，长骨骨折后，FES发病率为0．5％－2．0％，在多发性骨折或骨盆骨折中为5％－10％。二.骨手术髓内钉手术、全髋整形术、全膝整形术导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。三.烧伤皮下脂肪进入损伤的血管。非创伤因素急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳剂、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。骨内

2、液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管。脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管。临床上,具有创伤史如骨折、严重的软组织损伤等造成的脂肪栓塞容易被诊断,而非创伤性脂肪栓塞则易被忽视。其实,非创伤性脂肪栓塞并不少见。例1：患者,男,53岁，高度肥胖体型。以咳嗽、咳黄痰4d,诊断为右肺肺炎,于1998年11月18日住入大连某医院。经抗炎等治疗,临床表现消失。因高血压病史10余年,化验血低密度脂蛋白明显高,于1998年12月10日10:45′AM进行免疫吸附脱脂治疗,当时一般状态良好,步入吸附室,治疗进行到1:20′PM,患者突发寒颤,予地塞米松治疗无好转,双肺出现水泡音,继而出

3、现呼吸困难,自主呼吸消失,经抢救无效死亡。主要病理诊断:①肺脂肪栓塞;②高血压;③肝脂肪变性。例2:患者,女,50岁，肥胖体型。带金属节育环26年,因绝经4年于1999年9月7日到某妇科门诊取环,术中发现取环困难而入院。9月9日行宫腔镜取环术,联阻麻醉25min满意后,扩宫,下镜顺利。予取环时,患者突然意识障碍,呼吸困难,抢救无效死亡。主要病理诊断:①肺脂肪栓塞;②子宫内节育环断裂嵌顿;③肝脂肪变性;④左肾脂肪瘤;⑤多发性子宫平滑肌瘤。非创伤性脂肪栓塞的脂肪来于血浆,病人可能存在储脂障碍,通过C-反应蛋白的作用,使乳糜微粒或脂质体凝集形成,尤其在患有炎症、脂肪

4、肝或肿瘤的病人容易形成。有人发现在上述的病理情况下,甚至在一些健康的个体血液中,就存在直径5～20μm脂肪大液滴。从本文报告的两例看,死者均较肥胖,有高血压和肝脂肪变性等。脂质代谢障碍可能是血管内脂滴形成的原因。发病机制机械论学说（血管外源说）生化学说（血管内源说）机械论学说1924年由Gauss提出，认为骨折或软组织创伤后，骨髓腔脂肪细胞或脂肪组织破裂形成脂肪滴，进入血循环，机械性栓塞小血管和毛细血管床。该学说已由一些动物实验和尸检等证明其部分原理，因此该学说被众多学者所接受。Gossling提出脂肪栓塞血管必须具备三个条件：（1）破裂的脂肪细胞形成脂肪滴，

5、（2）损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环，（3）损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压力升高，促使脂滴进入血管。然而在FES的发生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发生了肺和大脑功能障碍，这种情况下脂肪释放的数量是很有限的。生化学说由Lehman和Morre1927年提出，认为正常血液中脂类呈乳糜微粒，其直径小于1μm，当机体严重创伤后由于应激反应，造成机体脂肪动员，导致乳糜微粒集结成10－40μm的脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸检中发现，脂栓内胆固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此认

6、为参加脂栓形成的不是骨内脂肪组织而是血内脂肪。创伤和骨折后，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。脂肪栓子的病理作用游离脂肪酸的毒性作用：引起化学性血管炎、血管膜通透性增加，导致弥漫性间质性肺炎，急性肺水肿。急性机械性阻塞可导致（1）急性心衰（2）严重低氧血症（3）亚临床低氧血症（无临床症状或症状少，血气有PaO2下降）。病变的主要部位以Sevilf为代表，认为脂栓的致病作用在对小血管的机械阻塞，其重要病变在脑。病变取决于脂栓的

7、大小和数量，小血管的侧枝范围，缺血、缺氧的时间及组织、器官对其的耐受性，肺－支气管系统存在侧支，而脑耐缺氧能力低，临床许多脑症状先于肺，且脑部表现有（1）大脑皮质及小脑半球有广泛出血点；（2）镜检有脂肪栓子。（3）脑缺氧改变，主要有：脑水肿，充血等。以Deltier为代表则认为：FES病变主要在肺，肺部损害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血症造成脑缺氧，因此脑病变是继发的。目前为多数学者所接受。其他栓塞部位有：视网膜、皮肤、心肌、肾脏等。临床表现FES潜伏期为6～24h，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。典型表现为4快（呼吸

8、快、脉快、低氧血症发生快、胸片变化快）