下腔静脉滤网植入术同意书

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1、文山县人民医院姓名：韦建学性别：男年龄：41岁科室：心内床号：15住院号：0014469临床诊断（治疗）：右下肢深静脉血栓形成。检查（治疗）名称或方法：下腔静脉滤器置入术检查（治疗）目的：防止血栓脱落引起肺栓塞；术中术后可能发生的并发症和危险性1、麻醉及造影剂过敏严重可导致过敏性休克；2、导管打结、断裂滞留体内，外周血管损伤需外科手术治疗；3、血管穿刺损伤周围神经、组织、局部血肿、局部或全身感染、败血症、急性心衰、休克、DIC；4、术后急性或亚急性血栓形成，导致其他重要脏器栓塞危及生命；5、术中发生严重心律失

2、常如室速、室颤、房室阻滞、窦停需紧急抢救；6、术后由于出血事件（如消化道出血、脑出血等）或全血细胞减少被迫终止抗血小板、抗凝治疗；7、出血、血管痉挛、血管撕裂、血管夹层、继发性血管狭窄、闭塞及下肢静脉血栓；下腔静脉滤器植入只能防止下腔静脉血栓引起的肺栓塞，而由上腔静脉血栓仍能引起肺栓塞；8、血管解剖变异血管畸形，手术不一定成功；9、下腔静脉破裂出血需外科手术治疗；10、由于使用全身抗凝抗血小板可导致内脏及脑出血等出血；10、其他意外情况；10、以上情况可能导致死亡，所发生的医疗费用由患方承担；医生有责任告知患

3、者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，是否知情；是否同意上述检查（治疗）。患者和（或）受托人签字：与患者的关系：签字时间：年月日时分谈话医师：谈话时间：年月日时分有创性检查（治疗）知情同意书页码：