社区卫生服务站常规检测表.doc

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1、附4编号_________（由数据录入人员填写此编号，填表者无需填写）调查表4社区卫生服务站常规监测表内蒙古省（自治区、直辖市）包头市青山区区________中心/富七社区站　　填表人杨卫明联系方式填表时间：2012年5月__2_日序号项目填写内容1一、基本情况2本机构所属辖区类型①街道②镇③乡①31.辖区内人口学特征4服务人口数（人）764252.社区卫生服务机构基本设置6（1）机构举办主体①政府直接举办②政府所属医疗机构举办③企事业单位举办④社会团体或个人举办⑤其他③7（1.1）其中：是否实施国家基本药物制度①是②否②8（2）是否以社区卫生服务站作为第一名称注册①是②

2、否②9（3）机构性质①全额拨款单位②差额拨款单位③自收自支②10（4）是否实行收支两条线管理①是②否②11（5）与中心的关系①实行中心、站一体化管理②仅业务上接受中心管理和指导③独立，与中心没有任何关系③12（6）是否实行财务独立核算①是②否①13（7）是否纳入医保定点机构①是②否①14（8）是否实行医药分开或药房托管①是②否②15（9）是否实行基本药品零差率销售制度①是②否①（选“否”则跳过10.1.1，11和11.1）16（10）机构配备的药品种类数西药（362）种中成药（53）种17（10.1）其中：配备国家基本药品种类数西药（351）种中成药（53）种18（10.

3、1.1）内：实行零差率销售药品种类西药（351）种中成药（53）种19（11）各级财政对基本药物政策的应补金额为0万元20（11.1）其中：实际到位金额0万元21（12）是否实行绩效工资制度①是②否①22（13）站固定资产总额8万元23（14）站业务用房面积149平方米24（15）站房屋来源①免费使用②自有③租用④其他（选①或④则跳过16）③1（16）如为租用或自有，资金来源①政府提供②政府部分提供③自筹④其他③2（17）设备配置（在具备的项目序号处打“√”，可多选）①康复理疗设备∨②健康教育影像设备∨③心电图机∨④血糖仪∨⑤电脑∨3（18）现有观察床位数（张）643.机

4、构人员情况5（1）机构核定人员编制数（个）66（2）机构在岗工作人员总数（人）总数（6）人其中临聘人员（0）人7其中：卫生技术人员总数8其中：①临床医师数39其中：在全科医师岗位上工作的医师数210执业注册范围为全科医学的医师数211②中医医师数112③防保人员数专职（0）兼职（1）13其中：公卫执业医师数014④护士总人数215其中：社区注册护士数2164.在岗人员年人均收入（元）2011年17（1）在岗医生年人均收入30000.0018（2）在岗护士年人均收入25000.00195.人员培训（人）20(1)接受全科医师规范化培训人数021(2)接受全科医师岗位培训人数

5、222(3)接受社区护士岗位培训人数223(4)通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数1246．上级医疗卫生机构对口支援总人日数2011年全年（0）25二、财务收支情况（如未实行财务独立核算，请在财务收支相应栏内划“——”）2011年261．机构总收入（万元）3827（1）门诊总收入（万元）3828其中：医疗收入2829药品收入1030（1.1）门诊收入中医保收入（万元）23.431（2）财政补助收入（万元）032其中：人员经费033（3）其他收入（万元）0342．机构总支出（万元）381（1）在岗人员工资支出16.52（2）在岗人员社会保障支出03（3）人员培训支出

6、0.54（4）离退休人员费用05（5）业务支出6其中：药品支出167医用耗材支出18（6）其他支出49三、服务提供情况101.基本医疗服务2011年11（1）门急诊总人次数987212（1.1）其中：急诊人次数1613中医门诊服务人次数213414（2）出诊服务人次数14815（3）上转病人人次数616（4）上级机构下转病人人次数0172.公共卫生服务2011年18（1）建立城镇居民健康档案累计总数（人）554519（1.1）其中：城镇居民健康档案规范化累计建档数524820内：计算机管理人数021（2）法定传染病报告数022（3）突发公共卫生事件相关信息报告数023（4

7、）孕产妇保健管理人数3824（4.1）产前检查人次数025（4.2）产后访视人次数3326（5）辖区内0-6岁儿童预防接种管理人数027（5.1）免疫接种的人次数028（5.2）规划内免疫接种人次数029（6）0-6岁儿童保健系统管理人数12830（6.1）0-6岁儿童保健人次数32431（7）高血压患病总人数29532（7.1）其中：登记管理的高血压患者人数29533内：按规范要求进行管理的人数23034高血压有效控制人数18935（8）糖尿病患病总人数12436（8.1）其中：登记管理的糖尿病患者人数12437内：按规范要