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时间:2020-11-14
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1、烧伤抢救流程评估:①局部皮肤发红、肿胀、疼痛,烧伤创面渗液;②张口呼吸、声哑、肺部啰音、紫绀甚至窒息;③意识障碍;④口渴、血压下降、脉搏细弱、少尿;初步判断烧伤立即通知医生紧急处理:①轻度烫伤部位清水冲洗半小时;②重度取平卧位,头偏向一侧;③保持呼吸道通畅,吸氧;④心电监护;⑤建立静脉通道确认有效医嘱并执行:①遵医嘱大量补液、给予升压药、止痛剂;②处理创面,清除血迹、污物;③维持呼吸功能;④给予抗生素预防感染;⑤如需植皮手术做好相关护理监测:①意识、瞳孔、生命体征;②准确观测和记录24h液体出入量、尿量及尿颜色;③观察创面情况保持舒适:①环境适宜,减少探视,尽量少搬动患者;②给
2、予高蛋白、高热量、高维生素饮食,必要时给予鼻饲和静脉营养;③保持床单位清洁,干燥,平整,无渣;④预防压疮;⑤康复指导;⑥心里支持脑疝抢救流程脑疝抢救流程评估①颈枕部疼痛或肌肉强直;②呼吸抑制、缓慢或不规则;③意识清除但烦躁不安;④四肢肌张力减弱;⑤生命体征改变及急性颅内压增高初步判断小脑幕切迹疝①意识障碍;②一侧瞳孔先小后大;③呼吸脉搏减慢,血压升高;④对侧肢体瘫痪,或四肢肌张力减弱;⑤去大脑强直初步诊断立即通知医生枕骨大孔疝紧急处理:①建立通畅的气道(有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸痰,对于舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法或放置口咽通气道,必要时用呼吸囊通气);②氧疗
3、;③高枕卧位;④建立静脉通道;⑤做好机械通气的准备确认有效医嘱并执行:①使用呼吸兴奋剂;②改善气体输送条件(纠正低血容量,纠正低心排出量,纠正低蛋白血症);③减少机体耗氧量,抗感染,控制体温,避免剧烈呼吸动作;④纠正水、电解质及酸碱平衡;⑤病因治疗监测:①生命体征及意识水平;②血气分析;③肺部体征;④水电解质平衡;⑤液体出入量;⑥皮肤色泽保持舒适:①保持病室安静,空气清洁;②预防交叉感染,减少探视;③床上完成生活需要,加强基础护理;④补充营养和水分;⑤提供健康教育(正确呼吸、咳嗽排痰等;⑥心里安慰气胸抢救流程评估:①胸痛、气急、憋气和(或)外伤史;②表情紧张、胸闷、甚至心律失常
4、;③紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至呼吸衰竭、意识不清;④血气胸,出现失血过多,血压下降初步判断气胸立即通知医生紧急处理:①保持呼吸道通畅;②配合医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定;③血压平稳者取半坐卧位;④建立静脉通路;⑤吸氧;⑥吸痰确认有效医嘱并执行:①遵医嘱用祛痰药及雾化吸入;②给予止痛剂;③需手术者做好围手术期护理;④胸腔闭式引流护理;⑤预防感染监测:①监测生命体征、意识、瞳孔;②胸部、腹部体征及肢体活动情况;③咳嗽、咳痰呼吸幅度及吸氧症状;④中心静脉压;⑤24h液体出入量;⑥伤口敷料及引流液的性质、颜色和量保持舒适:①持病室安静,空气清洁;②取舒适体位,协助生活护理;③
5、给予高蛋白、高热量、丰富维生素C饮食;④提供健康教育(指导腹式呼吸、有效咳嗽排痰、早期下床活动等);⑤心理支持肝破裂抢救流程评估:①外伤史;②血压下降、烦躁不安、表情淡漠;③腹痛和腹膜刺激征;④呕血、黑便初步判断肝破裂立即通知医生紧急处理:①禁食;②需手术者紧急行手术前准备;③取平卧位;④建立静脉通路;⑤吸氧;⑥紧急采血、备血确认有效医嘱并执行:①协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助X线、B超、CT、腹腔镜检查;②遵医嘱给予抗菌素预防感染;③需手术者做好围手术期护理;监测:①监测生命体征、意识;②腹部体征;③血红蛋白及红细胞压积;④尿量、中心静脉压;⑤伤口敷料及腹腔引流物的性质、颜色和
6、量;⑥观察用药后的反应保持舒适:①持病室安静、清洁,预防感染;②绝对卧床休息,协助生活护理;③硬膜外麻醉术后平卧6h,清醒后血压、脉搏平则改为半卧位;④饮食护理;⑤健康教育(早期下床活动,防止肠粘连,保持大便通畅);⑥心里支持脾破裂抢救流程评估:①外伤史;②血压下降、烦躁不安、表情淡漠;③腹痛和腹膜刺激征;④呕血、黑便初步判断脾破裂立即通知医生紧急处理:①禁食;②需手术者紧急行手术前准备;③取平卧位;④建立静脉通路;⑤吸氧;⑥紧急采血、备血确认有效医嘱并执行:①协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助X线、B超、CT、腹腔镜检查;②遵医嘱给予抗菌素预防感染;③需手术者做好围手术期护理;④高
7、热时给予物理降温;⑤行胃肠减压监测:①监测生命体征、意识;②腹部体征;③血红蛋白及红细胞压积;④24h液体出入量,中心静脉压;⑤伤口敷料及腹腔引流物的性质、颜色和量;保持舒适:①持病室安静、清洁,预防感染;②绝对卧床休息1-2周,协助生活护理;③硬膜外麻醉术后平卧6h,清醒后血压、脉搏平则改为半卧位;④饮食护理;⑤健康教育(早期下床活动,防止肠粘连,保持大便通畅);⑥心里支持胃、十二指肠溃疡穿孔抢救流程评估:①上腹剧烈疼痛伴冷汗、恶心、呕吐;②表情痛苦、面色苍白、脉快、血压下降;③板状腹、全
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