XXXX年医保培训教学内容.ppt

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1、XXXX年医保培训个人缴费：120元/人/年度普通门急诊报销限额：300元/人/月一个医保年度年度累计最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。2013年约为23.3万120元/年300元/月230000.3元年度累计最高限额包括：住院、普通门急诊、特殊门诊的费用个人缴费普通门急诊费用每月报销限额参保人享受的医疗待遇范围及标准参保学生可享受的待遇一、住院（包括生育或终止妊娠住院）二、门诊1.特殊门诊门诊特定项目门诊指定慢性病产前门诊检查2.普通门（急）诊普通门诊限额管理模式按60元/人/年拨给学校管理，报销限额300元/人/月，主要报药费和基本检查中

2、小学生普通门诊就医模式享受待遇范围门特门慢普通门急诊参保人均享受参保人均享受参保人均享受住院参保人均享受支付范围基本医疗费用生育费用住院生育或终止妊娠门诊产前检查（符合计生政策）疾病意外事故基本医疗费用：属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。名词解释：基本医疗费用在三个目录内，不含个人按规定比例先自付的费用基本医疗保险用药范围诊疗项目范围医疗服务设施范围和支付标准5种医疗保如何享受就医情况医保范围内的费用报销1.住院2.门诊特定项目3.指定慢性病4.产前门诊检查由所就诊的

3、定点医疗机构直接通过医保系统进行结算，学生仅缴属于个人支付的费用。4种情况的报销比例各不相同（见后）5.普通门（急）诊。按所在学校的相关规定结算。校内就诊仅缴须自付部分，校外指定医院就诊费用：报销60％校外非指定公立医院急症：报50％门诊特定项目的类别及登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观二、三级医疗机构无需登记恶性肿瘤化疗、放疗一年一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月(最多登记三次)重型β地中海贫血治疗指定的二、三级医疗机构终身有效慢性

4、再生障碍性贫血治疗家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月门诊特定项目类别起付标准（元）共付段统筹基金支付比例（%）基金最高支付限额（元/月）未成年人及在校学生非从业居民老年居民与参保人在住院的支付比例一致急诊留观480/居民医保年度1600/居民医保年度1120/居民医保年度恶性肿瘤化疗/放疗无尿毒症血透/腹透肾移植术后抗排异治疗6000肝脏移植术后抗排异治疗5500重型β地中海贫血治疗3000血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗5000慢性丙型肝炎治疗3500家庭病床120元/期400元/期280元/期与参保人在一级定点

5、医疗机构住院的支付比例一致门慢（17种慢性病）糖尿病慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）阿尔茨海默氏病慢性活动性肝炎（乙型）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗慢性肾小球肾炎高血压慢性肾功能不全（非透析）肝硬化（失代偿期）系统性红斑狼疮冠心病类风湿性关节炎帕金森综合症精神分裂症慢性阻塞性肺疾病情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）癫痫门慢待遇支付统筹基金支付比例社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%其它医疗机构65%统筹金最高支付限额城镇居民参保人每人每月每病种100元，最多选择3种当月有效，不滚存、不累计门诊特定项目、指定慢性病持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料在

6、医院办理待遇确认登记后到诊室就诊收费处持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交部分定点医院住院基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）每次住院起付标准定点医疗机构等级住院起付标准一级120元二级240元三级480元共付段基金及个人支付比例定点医疗机构等级首次参保或重新参保连续两年及以上参保基金个人基金个人一级85%15%90%10%二级75%25%80%20%三级65%35%70%30%住院流程持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料病人需住院办理住院手续、治

7、疗达到出院标准出院处持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交部分出院定点医院异地就医参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：1．经审批同意转诊到异地医疗机构住院的；2．异地急诊住院或急诊留观的；3．在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的；4．政策规定的其他异地就医。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。零星报销（一）符合异地就医范围的基本医疗费用；（二）经

8、核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及