医学生毕业论文_完整病历

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1、毕业论文论文题目：完全病历年级专业：口腔医学学生姓名指导老师姓名：毕业论文正文入院记录姓名：许杰伊出生地：湖南省邵东县性别：男名族：汉年龄：20职业：学生婚否：未婚住址：湖南省邵东县入院时间：2012-01-2815：30记录时间：2012-01-2815：45病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：发现上前牙乳牙滞留一月现病史：患者诉一月前发现上前牙乳牙滞留，12未萌，全口牙松动2度，18﹑28颊侧阻生，38﹑48近中阻生，52牙龈稍红肿，触及出血。遂来我院就诊。门诊以“上颌埋伏牙”收入院。患者入院以来精神，饮食未见异常，大小便尚可，体重未见

2、明显改变。既往史：体健，否认“心脏病”“糖尿病”“高血压”病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认外伤手术输血史，否认药物及食物过敏史。系统查询:1.呼吸系统:无咳,无痰,无胸痛。2.循环系统：无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。3.消化系统：无反酸﹑嗳气﹑腹痛﹑腹泻﹑呕吐﹑黑便史。4.泌尿系统：无苍白，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，腰痛史。5.血液系统：无头晕，眼花，耳鸣，鼻出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛史，牙龈有出血。6.代谢及内分泌系统：无多饮﹑多尿﹑多汗﹑怕热史，性格﹑智力﹑皮肤﹑性欲无明显变化。7.神经系统：无意识障碍﹑记忆力

3、改变﹑视力障碍﹑抽搐﹑瘫痪﹑精神异常等病史。个人史：生于湖南邵东，无久居外地史，否认血吸虫﹑疫水接触史，生活有规律，无烟酒等不良嗜好，否认毒物品接触史。家族史：家族中无特殊病史可询。体格检查T：37.0摄氏度P：96次/分R：20次/分BP：130/80mmhg一般情况：营养中等，发育正常，神清合作，自动体位，全身皮肤﹑巩膜无黄染﹑皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未扪及，头颅大小正常无畸形，，对光反射灵敏，外鼻正常无畸形，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大，双胸廓对称，双肺呼吸音清，无湿啰音，心前区无异常

4、隆起，心头搏动位于第五肋间内侧约0.5cm处，律齐无杂音，腹平，肝﹑脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛，肝门外生殖器未查，膝反射存在，布氏征及巴氏征阴性。专科情况：颌面部发育正常，52存留，12未萌，全口牙石2度，18﹑28颊向阻生，38﹑48近中阻生，52牙龈红肿，触及出血，牙色淡黄，牙列排列整齐，咬颌关系可，牙龈色淡红口腔黏膜光滑无疱疹，伸舌居中，张口型，张口度可，颞下颌关节无弹响及杂音。辅助检查：外院摄片及本院牙片示：18﹑28﹑38﹑48阻生，12牙体弯曲，牙冠周边可见高密度影像，牙根与

5、上颌窦相邻。血常规：RBC:3.96×10¹²/L，HB：108G/L,WBC:13.5×109/L，N：0.82，L:0.18.入院诊断：1.12牙瘤，52滞留2.18﹑28﹑38﹑48阻生医生签名：xxx首次病程记录2012.1.2815：451.病例特点：1）临床表现：许杰伊男20岁，因发现上前牙乳牙滞留一月入院。查：T：37摄氏度P：83次/分BP：100/65mmhg，神清合作，52存留，12未萌，全口牙石2度，18﹑28颊向阻生，38﹑48近中阻生，52牙龈红肿，触及出血。2）辅助检查：外院全景片及本院牙片示：18﹑28﹑38﹑48

6、阻生，12牙体弯曲，牙冠周边可见小的高密度牙冠影像，牙根与上颌窦相邻。外院检查结果：血常规：WBC:13.5×109/L，N：0.82，嗜酸性粒细胞计数正常。肝肾功能正常，IG﹑补体﹑抗ENA抗体﹑抗dsDNA﹑ESR﹑CRP﹑蛋白电泳正常。2.诊断依据：1）乳牙滞留，恒牙未萌2）查18﹑28﹑38﹑48阻生，52存﹑12未萌3）X线片示：18﹑28﹑38﹑48阻生，12牙体弯曲冠周见高密度牙冠影像。3.诊断：1）12牙瘤52滞留2）18﹑28﹑38﹑48阻生4.病例分型：A型5.诊疗计划：1）完善常规检查：血常规，乙肝三项，心电图，大小便常规

7、。2）择期手术治疗医生签字：xxx毕业论文正文日常病程记录：2012.1.299：00今由xxx副主任医师查房，查看了病人，患者摄X线片发现高密度影像，查：52存留，12缺，18﹑28﹑38﹑48阻生。口腔全景片示12埋伏阻生，牙冠周边见多个高密度影像，18﹑28﹑38﹑48阻生。诊断：12埋伏阻生并牙瘤52滞留，择期行12牙瘤拔除术，阻生牙拔除术。术前进行各项检查，做好各项准备。签名：xxx2012.1.2915：00患者许杰伊，男，20岁，因右上颌前牙滞留一月入院，入院诊断为：12阻生并牙瘤，52滞留，18﹑28﹑38﹑48阻生，术前各项检

8、查无明显手术禁忌，拟于明日10：30局麻下行“12拔除及牙瘤切除术”，手术中及手术后可能发生的各种意外及要害性已向患者家属讲清，患者及家属表示理解及签