广州医保新政策复习考试讲课教案.ppt

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1、广州医保新政策复习考试费　　别2015年1月1日起，就诊病人费别1、从化公费医疗2、广州市城镇职工医保3、广州市城乡居民医保4、工伤5、自费年度规定从2016年1月1日起，广州市城镇职工医保及广州市城乡居民医保统一为自然年度参保及计算待遇（即每年的1月1日至12月31日为一年度）广州市城镇职工医保：2015年7月1日至12月31日为医保年度过渡期，参保人可在7月1日至12月31日及2016年1月1日后到门诊收费处办理普通门诊选点或改点业务。广州市城乡居民医保范围1、原从化市城乡居民医保2、广州老八区城镇居民医保3、原花都、番禺

2、、增城区新农合适用人群范围在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民参保人员。（广州市城镇职工医保范围不变）区别职工医保与居民医保职工医保：月缴居民医保：年缴统筹后原从化城乡居民医保的改变1、普通门诊2、门诊指定慢性病（门慢）3、门诊特定项目（门特）（相关申请及就诊流程以纸质版发至各科及医院公告文档中医务科-医保夹）医疗保险凭证一、广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）二、广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）三、为不能制发社保卡或医保卡的部分人群制发的专用就医凭证(广州市医疗保险就医卡)社保卡或医保

3、卡的使用1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续。就医流程：＊首次进行普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特就医，请按规定办理相关手续。普通门诊、门慢、门诊产检、门特收费处办理结账手续（出示有效就医凭证）检查、治疗、取药住院参保人员到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号（出示有效就医凭证，首次选点出示有效身份证件）诊室就诊办理住院登记手续（出示入院通知单、有效就医凭证等）

4、住院治疗办理出院结算（出示有效就医凭证，核实身份）普通门诊待遇标准（城乡居民医保）人员类别统筹基金支付比例年度最高支付限额基层选定医疗机构其他选定医疗机构和指定专科医疗机构未成年人及在校学生80%40%（直接就医）1000元/人50%（经基层医院转诊）其他居民60%/600元/人普通门诊待遇标准（城镇职工医保）人员类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构（含指定专科定点机构)在职职工7555每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。退休人员灵活就业人员6545普通门诊选点流

5、程（居民医保）未成年人及中小学生：应选择1家基层医疗机构及1家其他定点医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。在选择其他定点医疗机构作为其普通门（急）诊专科就医的定点医疗机构前，须先选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构。普通门诊选点流程（居民医保）其他城乡居民：选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构。本院普通门诊选定级别（职工医保及居民医保）：指定基层医疗机构（即小点）（从化除中心医院急诊为大点）普通门诊选点及改点流程自行办

6、理选点的参保人员首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件、彩色小一寸近照一张、门诊病历本一本到门诊收费处办理；已集体默认的城乡居民医保参保人，同一年度内未在选定医院内产生费用的，可直接到另一医院办理改点。门诊指定慢性病待遇标准（通用）广州市门诊指定慢性病病种有以下16种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感

7、性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。门诊指定慢性病待遇标准（城乡居民医保）定点医疗机构类别统筹基金支付比例统筹基金最高支付限额备注基层医疗机构70%50元/病种·月，不滚存，不累计参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇其他医疗机构50%门诊指定慢性病待遇标准（职工医保）人员类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构统筹基金最高支付限额在职职工退休人员灵活就业人员8565每个病种每月150元医保门特项目（共19种）尿毒症透析（血透及腹透）；恶性肿瘤门诊放化疗及期间辅助治

8、疗；肾、肝、心、肺、骨髓移植术后门诊抗排异治疗；血友病；慢性再生障碍性贫血；重型β地中海贫血；慢性丙肝；慢性乙肝；小儿脑瘫；耐多药肺结核门诊治疗；艾滋病病毒感染门诊治疗；急诊留观；家庭病床。医保门特项目本院可申请治疗的门特项目共八项，除急诊留观外，申请有效期为一年，年度不设起