七、四逆散复习课程.ppt

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1、七、四逆散原文方解【原文】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)【原文】柴胡—疏肝解郁，调畅气机枳实—行气散结，调中焦之运化芍药—制肝益脾，和营通痹甘草—和中缓急一升一降，加强疏肝理气之效。功效主治【功效】疏肝和胃，透达郁阳【主治】肝胃气滞，阳郁致厥之证。主症：手足不温，胸胁满闷疼痛，或腹中痛，泄利后重，舌红苔黄，脉弦或沉滑而弦。副症：或咳、或悸、或小便不利。临证思路①治疗肝胃不和或肝脾不调的胃脘痛、泄泻及肝郁气滞的胸胁痛、腹痛等。②治疗胃神经官能症，并用于泄泻、痢疾、疝气、兰尾炎等。③治疗肝炎、肝硬化、胆囊

2、炎等。④治疗月经不调、痛经、盆腔炎等妇科病证。⑤阳气内郁之厥证。医案（一）四肢厥冷案龚某，女，83岁。发热5天，头昏痛，口干苦，渴饮，大便3天未行，小溲色红而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。体温38.3℃，苔白厚，脉弦有力。按厥逆一证属阳虚不能达于四肢者为多，本证口干苦而渴、小便红，脉弦有力，与阳虚之厥显然有别。系…病邪内入已深，郁结已甚，故作四肢厥冷。年事虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回。方用四逆散加味:柴胡6克,白芍6克,枳实6克，甘草6克，甘菊12克，黄芩9克。翌晨来诊，体温已正常(3}.8℃),.昨日大便两次，一宿安睡，今晨精神舒畅。续服上方

3、一剂而愈。医案（二）泄痢下重案高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日。刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦。此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之:柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。4剂而愈。（王琦医案）按语:四逆散证本有“泄利下重”或然症，《伤寒来苏集》评价日:“今以‘泄利下重’四字移至四逆下，则本方乃有纲目。”四逆散具有升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利止。医案（三）热厥腹痛案陈某某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自

4、服青草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱:柴胡9克，白芍18克，枳壳9克，甘草4.5克，鲜葱头3枚。水煎服。复诊:上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自

5、诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。按语:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脉微细，颇似寒证，但虽形寒却不欲衣被，脉象重按细数，乃真热假寒也。《伤寒论》云:“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热则骨髓也。”本案所现，乃阳气郁遏于里，不达于外所致，正所谓“热深厥亦深，热微厥亦微”也。四逆散通利少阴之枢，畅达阳郁。但气机畅利，阳气布护周身，则腹痛肢厥等寒症自愈。医案（四）胁痛(肋间神经痛)案孙某某，男，31岁，1980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或加重，以右侧为甚。近来饮食日减，纳谷不香，胃

6、脘胀闷，暖气后稍舒，偶有失眠，二便正常。经X线胸部透视，心、肺未见异常，诊为肋间神经痛，屡服维生素B1、安乃近等药效果不显。舌苔薄白，脉弦。证属肝脾不和，治宜疏肝理气，调和肝脾。处方:柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川楝子9克，白术9克，炙甘草5克。水煎服。二诊:上方连服5剂，胁痛消失，脘胀减轻。惟饮食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再进3剂，以图巩固。按语:肝居胁下，其经脉布于两胁，若情志不畅，肝失调达，则经络郁阻，可致胁痛。正如《景岳全书》说:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉循胁肋故也。”其痛走窜不定，气滞之象也。四逆散疏利肝胆，调达气机，为治气滞胁痛

7、之良方也。医案（五）便秘案傅某，男，28岁，1986年3月10日就诊。大便干燥如羊矢，2-3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红、苔薄黄，脉弦数。证属气秘，治宜理气通阳，润肠通便，投四逆散加味:柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4剂便通如常。按语:本案古谓“气秘”，由阳气郁结，气滞不达，大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉，脉弦。《类证活人书》认为“手足冷而便秘，小便赤”是“阳证似阴之候”。用四逆散疏达郁遏之阳气，通畅气机，可谓切中病机，又加薤白、火麻仁以增润燥通便之功。医案（六）盗汗案黄某，男，41岁，1986年10月

8、13日诊。患者以头痛、发热伴咳嗽1周经治疗痊愈，继之