医学生实习学习病案.doc

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1、付生根，男，61，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市肖公庙30号，2011年5月4日10时，2011年5月4日12时，患者本人，可靠，谷雨主诉：头昏不适7年，再发伴肢体麻木颤抖1日现病史：患者于2003年左右因头昏，左侧颜面麻木就诊，经头颅CT、MRI检查发现脑梗，同时出现“高血压”，经过治疗，颜面麻木及头昏症状明显改善，血压降至正常范围，之后一直坚持降压，调脂治疗，病情平稳。去年初开始，患者感头昏不适，左上肢麻木，继而出现颤抖情况，未引起重视，首在外服用中药调诊数日，效果不佳，故于今日来我院住院做进一步检查，刻下症：头昏不适，昏蒙为

2、主，无视物旋转，左上肢麻木，颤抖，可以持物，神倦乏力，夜间肌肉挛急时作，食欲可，眠安，二便自调，自觉不发热既往史：发现“高血脂病”7年余，间断服用“阿久他”“血脂康”等药物近2年，未系统检查，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤及输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，吸烟史30年，每日10—15支婚育史：适龄结婚，育有2子，家人均体健过敏：否认药物食物过敏史家族史：否认家族性遗传病史神色形态：神志清楚，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦声音气息：少气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润舌象脉象：舌暗淡，苔

3、腻，脉细弦头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏胸腹：胸廓对称饱满，腹部平软，无压痛，无叩击痛，未扪及肿块腰北：腰背两侧对称，四肢活动自如，浮肿，爪甲欠红润前后二阴：前后二阴未检，大小便均正常体检T36.3°CP68次/分R18次/分Bp130/80mmHg神志清楚，呼吸平稳，体型偏瘦，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征阴性。胸廓未见三凹征，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及病理性杂音，心界不大，各瓣膜

4、未闻及病理性杂音，剑突下心音无增强。腹部平软，无压痛，无叩击痛，四肢活动灵活，左手指鼻试验阳性，肌力I级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性。实验室检查：尿Rt示尿潜血2+，生化全套：TGL3.15,GGT68,ALP161,血Cl94.9，查GM-2：10.2胸透：胸片示两肺纹理粗乱；查颈椎片示颈椎退变；查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗，局部增厚并右侧分叉处后壁斑块形成，心脏彩超示左室轻度肥厚，左室舒张功能降低，主动脉根部、升主动脉轻度增宽，主动脉弹性降低，B超示脂肪肝其他：心电图示窦性心律，不正常ST段四诊摘要：患者，男，61岁，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦，少

5、气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气。毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润，头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，腹部平软，四肢活动自如，爪甲欠红润，舌暗淡，苔腻，脉细弦辩证分析：患者，老年男性，形体偏瘦，素体脾虚湿重，脾主运化失司，气血生化之源，气血难以濡养颜面，皮肤爪甲，故出现面色萎暗少华，神情怠倦，皮肤干燥欠润。脾气虚致少气懒颜，舌质暗淡，苔腻，脉细弦，乃脾虚湿重之症西医诊断：1患者，男，有高血压，脑梗病史2头昏不适，左侧肢体麻木，颤抖不已，夜间肌肉挛急3查体：左手指鼻试验阳性，肌力I级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性中医诊断：1眩晕（脾虚气弱，清窍

6、失养）2中风（中经络）3虚损西医诊断：1高血压病I级2脑供血不足3脑梗塞4高脂血症治则治法：健脾益气，化痰通窍，宁心安神方药：补中益气汤加减生黄芪20白术10淮山20升麻10当归10桑寄生15地龙15红花10炒白芍15防风15淮牛膝15菟丝子15党参15酸枣仁15X5水煎服，日一剂辩证调护：1注意气候变化，避免感冒2调节情志不要过于劳累3注意饮食，宜清淡忌食辛辣之品，可适当食用山药黄精等补益之品，徐凤萍，女，57，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市北京东路227号，，2011年4月12日9时，2011年4月12日14时，患者本人，可靠

7、，清明主诉：头昏反复10年，再发伴右肋胀痛5天现病史：患者缘于2000年底感头昏不适，测血压偏高，未正规服药，其后常因劳累诱发，最高时血压180/100mmhg，服药后血压可降至正常，头昏可以缓解。本次因春节外出奔波劳累。上周三从外地返回南昌后感头昏不适，且伴腹胀疼痛，在外行腹部CT检查示胆囊炎，经抗炎，治疗3天，肋痛稍减，但仍感头昏不适，为进一步检查，故来我院住院。入院症见：头昏不适，阵发性晕动抽掣，伴耳鸣，恶心欲呕，右侧胸肋胀痛，按之痛甚，咽干，口苦，腹胀便秘，自觉不发热，食欲欠佳，小便平既往史：2004年因“子宫肌瘤”行子宫全切术及右侧输卵管切除术，术后

8、自觉良好；发现“胆囊结石”4年余，平日