我院电子处方存在问题和改进建议

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1、我院电子处方存在问题和改进建议　　[摘要]目的了解本院电子处方应用中存在的问题，探讨提高电子处方质量的对策。方法分析在电子处方审核过程中发现的问题处方。结果抽查2013年4月22～28日的门诊、住院处方，共2413张，其中问题处方340张，占抽查处方的14.09%；处方主要存在无诊断，用法、用量不正确，无适应证用药，诊断与适应证不相符，选用剂型和给药途径不合理等问题。结论本院电子处方系统尚存在许多不足，应通过增强处方医师的岗位责任心、医德医风，提高审方药师的综合素质等措施不断完善电子处方的质量，促进合

2、理用药。[关键词]电子处方；合理用药；审核；分析[中图分类号]R197.323[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2013）09（c）-0138-026随着医院信息系统的普及，电子处方系统已成为医院信息系统的重要组成部分。2013年3月，本院开始全面启动了门诊、住院医师工作站。电子处方的应用改变了传统的就医、取药的工作模式，方便了患者，提高了工作效率[1]。本院门诊电子处方的流程：挂号（患者到挂号处挂号，挂号员录入患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等）→就诊（医师在患者基本信息的基础上，通

3、过询问了解患者的病情，并将诊断等信息录入患者的基本信息中，同时为患者开具相关的治疗药物）→收费→取药（患者交费后到药房取药，药师审核并打印处方、调配发药）。电子处方系统有简便、快捷、准确等优点，但也存在一些问题，为提高电子处方的质量，保证患者的用药安全有效，本研究探讨了提高电子处方质量的对策。1资料与方法对本院在门诊、住院电子处方审核过程中发现的问题处方进行分析。抽查本院2013年4月22～28日的门诊、住院电子处方，均由审方药师根据《处方管理办法》中要求的“四查十对”原则[2]及药品说明书的用法用量

4、、临床药理学知识进行审核，对不合格处方进行统计分析，共计2413张。2结果审核电子处方2413张，其中，问题处方340张，占14.09%，基本信息录入错误：15张（4.41%）；无临床诊断、诊断与用药不符合：162张（47.65%）；用法和用量不正确：114张（33.53%）；配伍不当：38张（11.18%），其他问题处方11张（3.24%）。3讨论3.1电子处方存在的问题3.1.1基本信息录入错误6①挂号员录入患者的基本信息时对信息的重要性认识不足，录入时粗心大意，造成信息缺项，如姓名、性别、年龄、

5、住址、联系方式，尤其是新生儿、婴幼儿，应录入日、月龄，必要时要注明体重（体重是儿科计算用药剂量最常用的参考信息[3]）；②患者或其家属填写资料时出错；③医师操作不当或使用不当造成给药剂量，给药途径，诊断等信息错误。3.1.2无临床诊断或诊断不规范《处方管理方法》规定应当注明临床诊断，医师录入处方时未录入临床诊断或诊断不规范，如感冒、发热等，导致药师无法依据临床诊断来审核处方用药的合理性。3.1.3诊断与药物适应证不符合如诊断为高血压，医师开具胃乐新；本来为体检，开具克林霉素等，主要是由于患者同时合并多

6、种疾病，医师输入时未添加第二个诊断，或者患者需要自购药品，医师没有另开具处方所造成。3.1.4用法和用量不正确如头孢氨苄片0.5g，3次/d口服，正确用法应该是0.25～0.5g，4次/d口服；复方甘草酸苷片5片，2次/d口服，正确用法应该是1片/次，3次/d。用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，药品的非常规用法、频次、给药剂量，如嚼碎后服用，随餐同服的药品医生应当在“备注”栏简要说明药品用法。3.1.5溶媒选择不当如注射用丹参用250ml5%的葡萄糖注射液配制，正确用法应该是用500ml65%

7、的葡萄糖注射液或500ml0.9%的氯化钠注射液配制；多烯磷胆碱注射液用0.9%的氯化钠注射液配制，多烯磷胆碱注射液是严禁用电解质溶液（0.9%的氯化钠溶液，林格液等）稀释，若要配制静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。3.1.6需作皮试而未注明根据药品说明书，需作皮试方能用药的未注明皮试[4]。如：青霉素注射液，破伤风注射液等。3.1.7电子处方无法分色管理本院由于使用普通打印纸，使急诊、儿科处方无颜色区分，从而降低了医师、药师的视觉警惕性，不利于患者的用药安全[5]。一类、二类精神药品处方和

8、麻醉药品处方仍实行手写处方，给患者和医师带来了不便。3.1.8电子处方修改困难药师审核处方时发现错误，患者先到处方医师处，医师先作废错误处方后经过退药、退费，医师重新输入、重新缴费后方可取药，给患者带来很大不便，容易影响医患关系。3.1.9病区用药医嘱单不规范按照《处方管理方法》第二条规定，处方包括医疗机构用药医嘱单，目前本院病区采用的用药医嘱单只是简单的药品汇总请领单，只有病区名、药品规格、数量，没有患者的姓名、年龄、病历号、临床诊断、用法和用量，导致