创伤性颅脑损伤围术期管理研究进展.pptx

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1、创伤性颅脑损伤围术期管理研究进展概念创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）包括颅骨骨折、脑实质挫裂伤、急慢性硬膜下和硬膜外血肿、颅内血肿等。多由交通事故、高空坠落、运动冲撞或战争伤害所致。疾病特点1、多发于年轻群体，但近年来TBI患者的平均年龄在逐渐升高。2、TBI患者多处于饱胃状态，部分患者意识昏迷，或已发生反流、误吸。3、伤及丘脑、脑干及边缘系统以及脑疝的患者常表现为生命体征不稳定，如低血压、低体温、低氧血症、凝血功能障碍等，随时可能发生呼吸、心跳骤停。围术期管理麻醉管理：应当在保证患者呼吸道通畅、生命体征

2、相对平稳的基础上进行，尽量维持足够脑血流灌注，降低颅内压，减轻脑水肿，避免发生继发性颅脑损伤。围术期管理一、血压管理TBI的患者，其脑血流自主调节能力往往丧失，脑血流量随脑灌注压的变化而变化。脑灌注压降低时，脑血流量随之下降。Manley等进行的一项107例患者的前瞻性队列研究表明，术中低血压（SBP<90mmHg）可明显升高TBI患者的死亡率。围术期管理在导致TBI不良预后的因素中，低血压是最易预防及处理的因素。1.首要步骤为补充血容量，尽量维持中心静脉压在8~10mmHg2.血管活性药物，如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺。Sookpl

3、ung等进行的一项纳入114例TBI患者的回顾性研究表明，去氧肾上腺素比去甲肾上腺素和多巴胺能够更有效地升高MAP及脑灌注压。3.血红蛋白应维持在100g/L以上，红细胞比容达0.30以上，防止继发凝血功能障碍造成进一步失血。进行颅内压监测前，推荐脑灌注压不低于60mmHg。①.Spaite等研究表明，SBP为40~119mmHg的TBI患者，SBP每提升10mmHg,其死亡风险可降低18.8%。②.Eker等研究表明，为保证TBI患者颅内压<20mmHg,可调节MAP至50mmHg,此状态下患者仍可达到良好预后。有研究表明，维持MAP于50

4、~70mmHg，颅内压<25mmHg可明显降低TBI患者死亡率。③.Tsai等研究表明维持颅内压<14mmHg同时脑灌注压>56mmHg可降低TBI患者死亡率。围术期管理进行颅内压监测后，可依据颅内压及脑灌注压调节平均动脉脉压。虽然过度高血压亦存在不良影响，如研究表明SBP>160mmHg或MAP>110mmHg可加重血管源性脑水肿，但高血压可在一定程度上保证脑灌注。故除非合并有严重心功能不全、心肌病变、大血管夹层动脉瘤，否则不需降压。当SBP>180~200mmHg或MAP>110~120mmHg时才考虑适度干预治疗，同时注意降低血压后，因

5、脑灌注压降低，可能进一步加重脑缺血。围术期血压管理对于TBI患者尤为重要，需要术中密切监测血流动力学指标，维持适宜脑灌注。围术期管理二、通气管理TBI患者通常需要气管插管或机械通气。气管插管时注意颌面部和颈椎外伤。必要时采取特殊气管插管，如使用颈托进行气管插管，亦可使用光棒、纤维支气管镜辅助气管插管。对于TBI患者，TBI后最初24h内不建议预防性应用过度通气的方法降低颅内压，以避免发生脑组织灌注不足。由于过度通气可使脑血管收缩导致脑缺血，因此仅建议在短时间内以及脑疝紧急救治中应用。在缺乏脑氧供-需平衡监测的情况下建议维持PaCO2≥25mm

6、Hg。此外，进行过度通气过程中可监测颈静脉球混合血氧饱和度及脑组织氧张力，机械通气参数设定应当满足SpO2≥90%、PaO2≥80mmHg。Mascia等还建议使用低潮气量以及PEEP进行机械通气以避免发生术后急性肺损伤。PEEP可减少脑静脉血液回流和脑动脉血流量，只有当其高于15cmH2O时才会明显升高颅内压。围术期管理三、脑肺综合征脑肺综合征指既往无肺部原发疾病，脑损伤后继发肺形态及功能发生病理性改变的一系列综合征。TBI是术后发生肺部并发症的高危人群，包括胃内容物反流误吸、神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary ede

7、ma，NPE）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。TBI患者多为急诊饱胃患者，且常意识不清，发生胃内容物反流误吸的风险较大，临床中可采用快速诱导插管，并应用抗酸、止吐药物。NPE指中枢神经系统遭受打击后发生的肺部并发症。发生机制仍不确定，可能由于发生TBI后颅内压升高，脑血流量减少，交感神经兴奋、释放儿茶酚胺增多，周围血管收缩导致肺静脉压和肺毛细血管压升高，引发肺水肿。在患者血压值允许的情况下，适当应用α受体拮抗剂如酚妥拉明以拮抗血清中增多的儿茶酚胺。此外Masda等研究表明保护性通气策略可预防术后肺损伤，Fuler等进行的随机对照试验推荐使

8、用低潮气量（6~8ml/kg）、FO2 40%~60%的保护性通气策略。对于TBI患者出现呼吸系统异常表现时，应当考虑是否发生脑肺综合征，采取正确的预防及治疗措施，