老年病人麻醉--敖斌ppt课件.ppt

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1、老年病人麻醉前言随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。一、衰老的生理变化对麻醉的影响由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。（一）循环系统衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响

2、最大。心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，维持心脏收缩的酶和ATP减少，致心肌收缩力减弱。据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差，而心率的减慢又直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著，常是导致术中心博骤停的原因

3、。老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量，围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。血压过高易致脑溢血；血压过低，尤其是舒张压过低（＜60mmg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等。（二）呼吸系统随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，椎间隙变窄，导致肺的顺应性下降。从20岁以后时间肺活量每年下降20-30ml，残气量每岁增加10-20ml，残气/肺总量之比可由20岁的25%增至70岁时的40

4、%。功能残气量明显增加，解剖死腔增大，随大、中支气管粘膜的萎缩而增大。而终末支气管则随肺泡弹性回缩力的降低而易早闭。通气/血流不均，PaO2下降。肺的气体交换面积减少，肺泡壁毛细血管床总表面积缩小，功能残气量增加。小气道变窄、肺泡萎陷等使老年人换气效率与弥散功能随年龄明显降低。老年人对短时间缺氧或高CO2血症的通气代偿反应比较迟钝，且随年龄减退。70岁以上老人对缺氧的反应下降40%。老年病人在使用静脉麻醉药如巴比妥、丙泊酚等诱导时容易出现呼吸抑制且时间较长。因此围手术期呼吸管理尤为重要，稍有不当即可导致重度低氧和高碳酸血症。（三）神经系统大脑

5、皮层随年龄呈进行性萎缩，脑重量逐年减轻，灰质由20岁时占脑重量的4.5%降至80岁时的3.5%，神经元的数量在65岁时比20岁时减少10%-35%，90岁时只剩下1/3。中枢内受体及神经递质也相对应减少，致老年人记忆力减退，反应迟钝。对中枢神经抑制药物的敏感性增加，如吸入麻醉药的MAC从40岁起每10年下降4%；静脉麻醉药的诱导量随年龄增加而减少，如丙泊酚的诱导量仅为青年人的一半。随着年龄增加，自主神经兴奋性降低，机体对儿茶酚胺及抑制β—肾上腺素能兴奋的能力减弱。导致心血管对应激反应的调控能力降低，术中血压、心率易于波动。（四）消化系统与肝脏

6、随着年龄的增加，消化系统功能逐渐减弱，但与围手术期和麻醉关系最密切的是肝脏的变化。老年人肝细胞呈退行性变，肝细胞功能及肝血流量逐年下降。肝微粒体酶系统功能下降，解毒功能降低。经肝生物转化的麻醉药降解减慢，半衰期延长。缺氧、低血压、输血等均可致肝功能损害，故麻醉管理不但要注意药物的选择，更要注意预防缺氧和维护血流动力学的稳定，保证肝细胞的灌注和供氧。（五）泌尿系统肾脏重量减少，皮质减少，血流量减少。皮质血流量减少，肾小球滤过滤下降。肾小管功能如排钠、浓缩及稀释和尿酸化功能受损等。80岁时，有功能的肾小球已减少30%，由于心输出量的减少和肾血管的

7、硬化，65岁时肾血流量减少40%-50%；肾小球滤过率从30岁起每岁减少1%-2%，90岁时为20岁年轻人的46%；血浆肾素浓度和活性至70岁时已下降30%-50%，且常伴有醛固酮的不足，故老人易发生高钾血症。根据肾功能的改变，在麻醉管理上应注意：1、必须加强水电解质平衡的监测。手术时间长或失血过多易致脱水，输液过多又加重心脏负担。不当利尿又易致电解质紊乱。2、经肾排出的药物半衰期延长，须根据每例病人的肾功能情况选择麻醉药，避免术后药物残余的潜在危险。二、老年人的药效及药代动力学大量研究表明，老年人对麻醉药物的摄取和起效时间与青年人有差异，但

8、无实际临床意义。而药物效应增加及半衰期延长则与麻醉密切相关。（一）药物效应增加老年人中枢神经和外周受体减少，各靶器官受体部位药物浓度相应增高，使药效增强。另由于老年