医院感染工作规范化管理(口腔).ppt

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1、主要内容（一）山东省医院评审总体思路（二）医院感染管理工作评审具体要求（三）山东省三甲医院评审总体工作情况（四）山东省部分三甲医院评审工作亮点原卫生部马晓伟副部长批示：现阶段医院评审工作要紧密结合医改要求，不断吸取新经验，形成新思路，探索新方法，引导新方向，要“穿新鞋，走新路，逐步与国际接轨”。主要作法（一）统一思想认识，明确评审目的（二）突出整体设计，规范评审程序（三）严格遴选专家，保证评审水平（四）开发评审软件，提升结果运用（五）医院准备充分，质量持续提升（六）多方听取意见，不断改进工作（一）统一思想认识，明确评审目的卫生厅党组高度重视医院评审工作，成立以厅长、党组书记刘奇同

2、志为组长的全省医院评审领导小组。通过学习培训，全省上下均将医院评审作为提高医院监管水平总抓手，加强医院标准化建设新契机，实现“三个转变，三个提高”新手段，加大评审工作力度。树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。（二）突出整体设计，规范评审程

3、序确定评审原则和程序在医疗机构设置规划确定框架内，按照先试点后推广、先复核后升级、先综合后专科、先初评后终评、先三甲后三乙的原则，有序组织各级各类医疗机构评审工作。（二）突出整体设计，规范评审程序完善评审制度和规范印发《山东省医院评审办法（试行）》、《医院评审申请书》、《医院评审自评报告》和现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审有据可依、公开透明。（二）突出整体设计，规范评审程序明确评审结果判定办法评价标准现场评价：50分综合及专项检查：30分社会评价：10分医疗信息统计评价：10分评审结论三级甲等：75分以上三级乙等：60—75分不合格：60分以下（三）严格遴选专家，保

4、证评审水平健全管理制度制定《山东省医院评审专家库管理办法（试行）》，建立医院评审专家推荐、考核、退出、管理和奖惩制度，遴选164名医院评审专家和50名核心专家，基本满足全省医院培训、指导和评审任务要求。（三）严格遴选专家，保证评审水平强化全程培训制定评审员工作手册，规范现场评价步骤和方法，建立观摩专家—初评审专家—正式评审专家—评审组长晋阶管理制度，通过理论培训、现场带教、观摩评价等进行全过程、多层面培训，反复解读评审标准，明晰现场评价路径，强调使用追踪方法学等新评价手段，形成标准化评价方法，保证评价同质化，取得较好效果。（三）严格遴选专家，保证评审水平强化全程培训（四）开发评审

5、软件，提升结果运用开发山东省医院评审管理系统，将医院设置规划、自查整改、评审申请审核、现场评审、评审结果判定、评审数据分析和专家库管理等评审的所有环节全部纳入信息化管理。目前已经将该管理系统的应用推广到各市二级医院评审工作中。（五）医院准备充分，持续提升质量医疗机构紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”这一主题，完善质量安全组织管理和考核评价两个体系建设。遵循PDCA科学程序，持续改进医疗质量和安全。（六）多方听取意见，不断改进工作卫生厅先后多次召开评审员、被评医院及未评医院院长座谈会，邀请国家评审员全程观察现场评价过程，及时总结经验，听取建议，梳理问题，完善程序。印发了《关于

6、进一步加强医院标准化建设扎实推进医院评审工作的通知》，明确医院评审需要把握的关键环节和有关程序。评审方法听取汇报现场访谈查阅资料现场核查个案及系统追踪统计指标分析一票否决提供虚假评审材料，伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；来信、来访反映重大违法乱纪行为，并提供明确线索，已经查实的；以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备、浪费资源的；评审期过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；有其他严重违法、违纪、违规行为的评审分组综合管理医疗管理护理管理医院感染属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。52个条款，其中核心条款4条。评审员：1

7、人。感染管理部门公共卫生科预检分诊处检验科（细菌室）内镜室口腔科门诊感染性疾病科手术室。消毒供应中心重症监护室（ICU）新生儿病室（NICU）普通病房医疗废物暂存地污水站等产房评审部门与科室医院感染管理委员会评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标。访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。医院感染管理医院感染管理委员会会议（1次/半年）定期召开专题会专职人员配置满足