医保演示(最新)ppt课件.ppt

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1、医保政策学习讲义交流的内容医保政策的变化住院医保政策（职工、居民）门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、居民特殊病种补助）医保政策的变化（一）扩大参保覆盖面（二）筹资标准提高（三）个人缴纳费用比例下降（四）提高报销比例（五）明确中途参保规则（六）提高年度最高支付限额（七）增加居民门诊特定病种（八）完善住院医保结算办法（一）扩大参保覆盖面在本市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年及以上的外来务工人员或父母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户

2、的子女，可参加本市居民医保全部费用由个人缴纳（二）筹资标准提高调整前：330元/人/年（居民住院基本医疗保险费）调整后：490元/人/年（居民住院基本医疗保险费）（三）个人缴纳费用比例下降调整前：区、镇、个人：25%、25%、50%调整后：区、镇、个人：30%、30%、40%（四）提高报销比例提高居民住院报销比例调整前：一级医院75%、二级医院65%三级医院50%调整后：一级医院85%、二级医院70%三级医院50%（五）明确中途参保规则新参保人员需要90天等候期，即第91天才生效。除以下参保人：新生儿、

3、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员（六）提高年度最高支付限额提高居民住院统筹基金年度支付限额调整前：10万元调整后：16万元（七）增加居民门诊特定病种调整前：4个调整后：7个（八）完善住院医保结算办法调整前：定额管理、月度结算、年度清算调整后：总量控制、定额管理、月度结算、年度清算住院医保政策一、医院与参保人的结算二、医院与社保基金的结算一、医院与参保人的结算（参保人只支付个人支付部分）（一）起付标准（二）报销待遇（三）案例计算（一）

4、起付标准定点医院职工住院居民住院在职退休一级医院400元300元400元二级医院600元500元600元三级医院1200元1000元1200元（二）报销待遇（共付段金额报销比例）定点医院职工住院居民住院在职退休一级医院98%100%85%（95%）二级医院90%93%70%（80%）三级医院85%（90%）85%（90%）50%（60%）恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%说明：以上的报销比例不是指住院总费用的报销比例，而是指

5、可报销金额中减去起付标准后的报销比例。住院总费用=可报销金额+不可报销金额（自费+乙类自付）可报销金额=甲类+乙类的可报销部分不可报销金额=丙类+乙类的不可报销部分共付段金额=可报销金额-起付标准=住院总费用-不可报销金额-起付标准甲类项目：可以报销乙类项目：部分可以报销丙类项目：全自费例子说明：一在职职工参保人在一级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）55

6、00-400-100-200=4800元2、本次报销金额：4800*98%=4704元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=5500-4704=796元例子说明：一在职职工参保人在二级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）5500-600-100-200=4600元2、本次报销金额：4600*90%=4140元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=5500

7、-4140=1360元例子说明：一居民参保人在一级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）3500-400-100-200=2800元2、本次报销金额：2800*85%=2380元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=3500-2380=1120元例子说明：一居民参保人在二级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请

8、计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）3500-600-100-200=2600元2、本次报销金额：2600*70%=1820元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=3500-1820=1680元医保年度报销限额及其它待遇（每年7月1日到次年6月30日为一个保险年度，按出院日期计算）年度限额补充医疗生育保险补助职工住院10万元20万元3000元、5000元居民住院16万元无600