肺栓塞诊治指南解读

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1、解读2008ESC急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病诊治中心熊长明    2000年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology,ESC）推出第一版急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）诊断和治疗指南（1），对于推广和规范急性肺栓塞的诊断和治疗起到重要作用。近年来随着急性肺栓塞的研究进一步深入以及一些多中心临床试验的完成，为急性肺栓塞的诊断和治疗提供了更多的循证医学证据。为此，欧洲心脏病学会2008年推出了新版急性肺栓塞诊断和治疗指南，该指南与ES

2、C2000年指南相比，在危险分层、诊断策略及流程、溶栓和抗凝治疗等方面有一些更新（EurHeartJ，2008；29：2276-2315）（2），且更为实用，可操作性强。本文将针对新指南中急性肺栓塞危险分层、诊断策略、溶栓及抗凝治疗指征和方案作一简要介绍。该指南中的推荐级别和证据水平见表1，表2。表1推荐级别I级有证据证明和(或)意见普遍认为治疗或方法是有用的和有效的II级对治疗或方法是否有用和有效证据存在不一致性和(或)意见有分歧IIa级证据和(或)意见趋向于有用和有效IIb级证据和(或)意见尚

3、未完全确定其是否有用和有效III级有证据证明和(或)意见普遍认为方法是无用和(或)无效的，有些情况下甚至可能是有害的表2证据水平A数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析B数据来源于某个随机临床试验或大样本非随机研究C专家共识和/或小样本研究、回顾性研究、注册研究  一、急性肺栓塞的危险分层   由于肺动脉内血栓量的多少与病情严重程度并不一定呈平行关系，因此以往多根据肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少来评估急性肺栓塞的病情严重程度并不准确。急性肺栓塞的严重程度应依据急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即

4、住院或30天死亡率）来评估，因此，新指南建议用急性肺栓塞危险分层（高危、中危、低危）替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标（包括临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物）对急性肺栓塞相关的早期死亡风险进行危险分层（表3）。并根据上述危险指标存在与否，可在床旁快速地将急性肺栓塞分为高危和非高危（中危、低危）患者（表4），这种危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。表3  急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克               

5、   低血压a右心功能不全    超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大                  BNP或NT-proBNP升高                  右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物    心脏肌钙蛋白T或I阳性b a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。表4根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层早

6、期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+（+）a（+）a溶栓或栓子切除术(>15%)非高危中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(<1%)－－－早期出院或院外治疗 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。二、急性肺栓塞诊断策略（表5）首先是要提高急性肺栓塞的诊断意识，尽快明确诊断并给予相应的处理。高危和非高危急性肺栓塞患者的预后不同，因此临床诊断流程和处理亦不相同（图1，图2）。肺动脉造影虽然是诊断肺栓塞的金标准，但该检查毕

7、竟有创、花费高、有一定风险，对于病情不稳定的高危患者应避免常规进行肺动脉造影，以增加死亡和出血风险。尽量综合利用多项无创检查（如D－二聚体、加压下肢血管多普勒超声检查、核素肺灌注、增强CT）对急诊和住院可疑肺栓塞患者进行筛查。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定图1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑非高

8、危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性低度或中度可能高度可能D－二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗图2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 表5诊断策略推荐级别及证据水平诊断策略推荐推荐级别证据水平可疑高危PE高危PE伴有休克或低血压征象，推荐做急诊CT或者床旁超声心动图（取决于是否具备检查条件及IC患者临床情况）以明确诊断。可疑非高危PE非高危PE中，推荐根据临床预测法则或临床经验评估急性肺栓塞的