外科学课件：急性弥漫性腹膜炎.ppt

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1、急性化脓性腹膜炎学习目的掌握急性弥漫性腹膜炎的病因、临床表现、病程演变、诊断和治疗。掌握腹腔脓肿的临床表现和诊断。腹腔室间隔综合征的定义和诊断。第一节急性弥漫性腹膜炎概念：急性化脓性腹膜炎是一种由腹膜及腹膜腔的炎症引起的常见急腹症，病因可以是细菌感染、化学损伤或物理损伤，当累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎分类按病因分：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎按范围分：弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎按临床经过：急性腹膜炎、亚急性腹膜炎、慢性腹膜炎一、继发性腹膜炎定义：继发于腹腔内脏器穿孔、损伤破裂或腹内脏器炎症扩散的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。病原菌：主要为

2、肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是厌氧拟杆菌，链球菌，变形杆菌，多为混合感染。空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤病因腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎；手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。病因原发性腹膜炎定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌或大肠埃希菌。血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎逆行性感染（上行性感染）：由女性生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎直接扩散：泌尿系感染，细菌透

3、过腹膜层直接扩散到腹腔透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。发病机制临床表现（1）腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别。恶心、呕吐：常为早期症状腹膜炎腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪便）临床表现（2）发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情恶化；中毒症状：随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、

4、休克。望诊：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志。触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，胃肠穿孔可触及“板样腹”。叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。直肠指检：直肠前窝饱满，触痛（+），表示盆腔已有感染或已形成脓肿。腹部体征辅助检查血常规：白细胞记数及中性粒细胞比例增高，涂片可见中毒颗粒。腹部立位片：肠液平（肠麻痹）、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）；腹部B超：腹

5、腔积液；诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。治疗非手术治疗指征原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察。手术治疗指征（1）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏；（2）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；（3）短期（6~8h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重。体位：一般采取半卧位，休克病人取平卧，或头、躯干、下肢各抬高20度。半卧位优点：①有利于渗出液的局限和引流；②减少毒

6、素的吸收减轻中毒症状;③有利于呼吸和循环的改善；④便于治疗，形成盆腔脓肿，经肛门直肠引流；禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量等；一、非手术治疗纠正水、电解质和酸硷失衡；补液及营养支持治疗：输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药；抗生素不能替代手术治疗止痛，给O2；诊断明确，治疗方法已定，可用止痛剂。二、手术治疗处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的，阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗充分引

7、流：目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。引流指征：坏死灶未能切除或未能清除干净；病变处已清除，缝合处可能瘘；继续有较多渗液渗血；局限性脓肿。术后处理：禁食，胃肠减压，补液，应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，引流液<10ml/d，非脓性，无发热、腹胀等，可以拔管。密切观察病情，以便早期发现并发症，并及时有效的处理。第二节腹腔脓肿包括:膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿位于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙肝将其分隔为肝上间隙：以肝镰状韧带分成左肝上间隙：以冠状韧带分成左肝上前间隙；左肝上后间

8、隙右肝上间隙：以冠状韧带分成右肝上前间隙；右肝上后间隙肝下间隙：肝圆韧带分成肝右下间隙肝左下间隙一．膈下脓肿的定义：二．病理病因继发于脏器穿孔、炎症的并发症：平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时