城镇职工基本医疗保险个人账户制度起源、效能和变迁

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1、城镇职工基本医疗保险个人账户制度起源、效能和变迁　　摘要：近年来，城镇职工基本医疗保险个人账户被逐渐边缘化，从制度分析视角探讨城镇职工基本医疗保险个人账户的起源、效能与变迁显得十分必要。城镇职工基本医疗保险个人账户的建立源于医疗费用膨胀、政府和企业负担过重、劳保医疗的历史遗留等内部因素以及“效率优先、兼顾公平”的改革理念、国际私有化浪潮、传统文化观念和养老保险个人账户建立等外部因素的相互作用。内部因素产生了对政策工具的需求，但并未限定其形态及范围，并不必然产生个人账户。外部因素提供了政策工具的具体形态，直接导致个人账户最终建立。个人账户的建立对制度环境产生了重要影响，并导致了诸多

2、问题。尤其随着制度环境的不断变化，个人账户与当前的制度环境产生剧烈冲突，无力完成制度环境提出的新任务，应该予以取消。关键词：城镇职工基本医疗保险个人账户；制度分析；制度起源；制度效能；制度变迁中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1003—0751（2013）08—0080—0724近年来，城镇职工基本医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）①被逐渐边缘化。个人账户的相关研究汗牛充栋，主要集中于个人账户运行效率、基金积累、费用控制等技术和经济的分析等方面，少有论者从个人账户建立的政治、经济、文化等制度背景进行分析。我国当初为何要建立个人账户？其制度效能怎样？当前为什么要

3、淡化它？其未来将走向何方？要综合地、全景式地了解个人账户的来龙去脉，有必要采取制度分析的方法。制度分析是一种跨学科研究方法，它是以制度为框架研究经济行为及经济运行机制，旨在对经济、政治、社会结构、社会心理、生活习俗等因素进行综合考察②。制度分析包括制度起源、制度效能和制度变迁。③格雷夫指出，历史影响了制度的选择和路径依赖，历史的因素包括经济、政治、文化和社会等。④制度效能指制度如何影响政策选择和制度如何影响国家和组织的能力。⑤制度变迁的动力来自于内外部环境的变化，包括政治、社会和国家环境等小规模变化和战争、世界经济萧条等大规模变化以及内部学习过程等。⑥当制度的任务与制度完成任务的

4、能力不相符合时，制度变迁发生。⑦本文基于制度分析视角，讨论个人账户与其制度环境的互动关系，分析个人账户建立和存续的必要性。具体从制度环境对个人账户起源的作用力、个人账户运行过程中对制度环境的反作用力即个人账户制度效能问题以及当前制度环境与个人账户之间的互动和融合问题等方面展开论述。一、个人账户制度起源241993年前，国家经济体制改革委员会、劳动部等部门一直致力于建立社会医疗保险制度。1992年3月19日劳动部拟定的《关于企业职工医疗保险制度改革的设想》和《关于实行大病医疗费用社会统筹的意见》以及9月7日发布的《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见的通知》，都旨在推动社会医疗保

5、险。1993年3月8日国务院批转的国家经济体制改革委员会《关于一九九三年经济体制改革要点》以及3月15日的《政府工作报告》中，均提出要逐步建立社会医疗保险体制，建立合理负担的社会保险统筹基金制度，提高社会化程度。但是，1993年10月8日，劳动部发布《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》，首次提出建立职工个人医疗保险专户，为职工个人所有。1993年11月14日，中共十四届三中全会《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出“效率优先、兼顾公平”的原则，城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。我国医疗保险统账结合正式建立。鉴于此，有人指出，

6、个人账户是在没有理论、没有讨论也没有实践试点的情况下由行政力量推动在很短的时间内建立起来的。⑧笔者认为，个人账户的建立可从内部因素和外部因素两个方面进行分析。1.个人账户建立的内部因素24为何建立个人账户？当时政策制定者面临着什么样的制度环境？这一制度环境对政策工具有哪些需求？这些需求又对建立个人账户起什么作用？对这些问题的回答需要追溯到1993年之前，对我国的制度环境情况进行考察。当时的制度环境可分为内部和外部两个方面的因素，对建立个人账户产生影响。内部因素包括三个方面：医疗费用上涨过快急需控制，政府和企业负担过重要求强制个人缴费以分担责任并提高制度收入和支付能力、劳保医疗的大

7、小病统包要求新制度必须保小病。24（1）医疗费用膨胀，政府和企业负担沉重，急需降低负担。改革开放前，政府卫生支出占财政收入的比重并不高，1978年为3.1%；改革开放后，财政收入占GDP的比重由1978年的31.1%迅速下降到1993年的12.3%，政府财力严重不足，导致政府卫生支出占财政收入的比重猛增到1993年的6.3%。据调查，公费医疗支出占政府卫生支出的比例从1986年的15.4%提高到1993年的28.1%，企业劳保医疗基金占工资的比例也由4.5%—5.5%上升到199