肺胀病中医证治.doc

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1、肺胀病中医证治李博（黑龙江省拜泉县中医院161700）【摘要】目的仲景所说的肺胀，指咳嗽上气病中，内外合邪，邪实气闭，肺气胀满的一种实性病证。临床以咳嗽、喘息，或烦躁等为主要临床表现。目的讨论肺胀病中医证治。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论仲景所论肺胀，是内饮与外邪相合、寒邪与热邪错杂为患的实性咳喘。如果与西医病名相对应的话，当属于慢性阻塞性肺疾病的急性发作期，对此应效法仲景表里两解，寒温并用的原则，加减应用越婢加半夏汤或小青龙加石膏汤。慢性阻塞性肺疾病的慢性迁延期或缓解期，则应重视虚实夹杂或以正虚为主的病机,采用攻补兼施或以扶正为主的治法。【关键词

2、】肺胀病中医证治仲景所说的肺胀，指咳嗽上气病中，内外合邪，邪实气闭，肺气胀满的一种实性病证。临床以咳嗽、喘息，或烦躁等为主要临床表现。最早提出肺胀这一病名的是《内经》，如《灵枢•胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳”，《灵枢•经脉》云：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”。指出了肺胀具有胸部胀满而咳嗽喘息的表现特征。张仲景在《内经》的基础上扩充了该病的症状并提出了治法与方药。仲景说：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。・・・‘发汗则愈”，说明肺胀是外有实邪，闭阻于肺所致。仲景所论“肺胀”有越婢加半夏汤证、小青龙加石膏汤证，二者都

3、是外邪里饮夹热。由此可知，肺胀是指咳嗽上气病中外感风寒或风热，内有水饮，饮郁夹热，致肺失宣降，气实胀满的实证。（一）饮热迫肺证仲景说：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。脉浮主表，也主病在上，脉大主热，风热夹饮邪上逆而出现脉浮大。此属外感风热，水饮内作，以致肺气胀满，水饮夹热而上逆所致。临床表现为：咳嗽、喘息，气粗声高神情紧张，咯吐黄痰或白黏痰，难以咯出，口干曰渴，舌苔黄，脉浮大滑数。治宜宣肺泄热，降逆平喘，方用越婢加半夏汤。（二）寒饮夹热证仲景说：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”其中“烦躁而喘”，“脉

4、浮”，“心下有水”提示了外感风寒，内有水饮，饮郁化热的病机。故以小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦。饮热迫肺的越婢加半夏汤证与寒饮夹热的小青龙加石膏汤证病机相同,俱属内外合邪，肺气胀满之证。所不同的是，前者是饮热互结，热甚于饮，故重用石膏以清热，配麻黄以发越水气；后者则饮甚于热，故用麻黄配桂枝宣散表寒，配细辛、于姜以散水气，佐少量之石膏以清郁热。可见仲景所论肺胀，就疾病性质而论，皆为实性咳喘。在病机上认为是内饮与外邪相合、寒邪与热邪错杂为患。在治法上重视表里两解，尤重表散，寒温并用，尤重温化。为后世治疗肺胀奠定了基础。《备急千金要方•肺实热》认为，肺实热可以引起

5、肺胀。如“右手寸曰气曰以前脉阴实者，手太阴经也，病苦肺胀汗出，若露上气喘，咽中塞，如欲呕状，名曰肺实热也”。还有“肺胀气抢胁下热痛”，“肺胀胁满呕吐上气”等症状的描述，都是指肺实热证而言。《丹溪心法•咳嗽》认为肺胀的病机与痰瘀互结有关，在治法上提出了养血、活血、降火、疏肝、清痰的观点。如“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰”。丹溪用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类来治疗肺胀。朱丹溪治疗肺胀的方法，对后世影响颇大。如《证治准绳》、《古今医鉴》、《医宗必读》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》等，除本《金匮要略》之

6、说外，均宗丹溪之论。《医学入门•卷四•咳嗽》对肺胀的证候进行了分类。如“若虚胀喘者...”，有水停蓄胀者，……若因火伤极无水以升而胀者”。另外《证治汇补•卷五•肺胀》则将肺胀分为“痰夹瘀血碍气，……又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，……有停水不化，肺气不得下降者，肾虚水枯，肺金不敢（得）下降而胀者，……气散而胀者，……气逆而胀者”等证型。以上所言，对指导肺胀的临床辨证均有一定参考价值。肺胀以咳嗽喘息为主证，属于《金匮》咳嗽上气的范围。然而，是否有关咳嗽上气的条文均属肺胀呢?现代的学者对此看法不尽一致。蒋洁尘认为肺胀只是咳嗽上气

7、门中的一个类型，根据原文所述，越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤用于肺胀证治，故肺胀只是咳嗽上气病中寒热夹杂的“寒包热”型而已。于世良认为肺胀作为一个病名，一般病有宿根，且常由外邪触动而发作，病情深重，当属后世所说的哮证。岳在文则认为咳嗽上气与肺胀相当。四版教材《金匮要略选读》把肺胀二字作为咳嗽上气病的病机来认识。《实用中医内科学》把肺胀定义为：“肺胀是因咳嗽、哮喘等证，日久不愈，肺脾肾虚损，气道滞塞不利，出现以胸中胀满、痰涎壅盛，上气咳喘，动后尤显，甚则面色晦暗，唇舌发叩，颜面四肢浮肿，病程缠绵，经久难愈为特征的疾病”。“凡慢性咳喘而有胸闷胀