中医内科学课件-痹证.ppt

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1、第一节痹证概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一．定义：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者——病在四肢关节肌肉重者——可内舍于脏。二．文献摘要：1．《内经》提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。2．张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历

2、节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。3．巢元方《渚病源候沦》又称为“历节风”；朱丹溪《格致余沦》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。三．范围本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如：风湿性关节炎、类风湿性关节炎反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等体质因素气候条件生活环境饮食习惯病因

3、病因病机示意图二、病机（一）涉及脏腑病位病位：筋脉、关节、肌肉涉及脏腑：心、脾、肝、肾（二）病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀（三）病机关键：经脉闭阻，气血不通病位：筋脉、关节、肌肉涉及脏腑：心、脾、肝、肾病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀病机关键：经脉闭阻，气血不通初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节——实证病久:耗伤气血，损及肝肾——虚实夹杂久治不愈——痰瘀阻络——枉痹内舍脏腑——脏腑痹（四）病势及转归：[诊查要点]一、诊断依据1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，

4、某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。二、病证鉴别痹证与痿证的鉴别：1．相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。2．实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、、C—反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。3．心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。三、相关检查[辨证论治]一、辨证要点(一).辨邪气的偏盛(二).辨别虚实行痹——痹痛游走不定—

5、—属风邪盛；痛痹——痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——属寒邪盛；着痹——关节酸痛、重着、漫肿——属湿邪盛热痹——关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛——属热邪盛。痰——关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节；瘀——关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等。实——痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；虚——痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足；虚实夹杂——病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证。二、治疗原则治疗基本原则——祛邪通络——祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”治湿宜结合

6、健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。三、证治分类1.风寒湿痹（1）行痹（2）痛痹（3）着痹2.风湿热痹3.痰瘀痹阻证4.肝肾两虚证(1)行痹主证：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性兼证：初起可见有恶风、发热等表证舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。1．风寒湿痹常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根——祛风散寒，解肌通络止痛；当归——养血活血通络；茯苓、生姜

7、、大枣、甘草——健脾渗湿，调和营卫。加减：腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关——加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者——宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。(2)痛痹主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止