前车之鉴后车之师.doc

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1、新道少斋中医讲稿2-----前车之鉴后车师上半身汗出案下面再看一个半身汗出的病案诊疗思维过程。这是个门诊病号，赵某，男性，64岁。2008年3月2日初诊，诉说患高血压、冠心病5年，从去年6月开始出现心悸，上半身汗出，以左边胸为甚。上证经西医治疗半年没什么效果，于2007年12月29日来我院就诊。当时接诊的是个省级名老中医，诊后开方6剂。患者说服方后当天汗出不止加重，自认为药不对症，遂弃余药5剂。又在院外转诊中医四五人，未效。想想私人诊所用药昂贵，可能存在图利不可靠，还是到正规医院就诊吧。说句实在话，现在的很多私人诊所的医生，受到经济市场的冲击，已经忘记了

2、医乃仁术，不可以医图利，三四十味的中药方真是非常常见。怎么区别你找的医生是好医生不，一个最简单的方法就是看他的处方大小，小方子的医生多是辨证精确到位，用方有的放矢，此是闲话。2008年3月1日来我院再次求诊，某教授又开方一首，未想服药当天即便泻5次，胃脘不适，并感到提不上气，气向下坠。到我这儿初诊时症见：上半身汗出，左侧胸部为甚，提不上气，稍动则气促心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。这患者前后半年多未取得明显疗效，可以算个疑难杂证了。我们在分析此案之前，先看看患者2次出现服药不适的脉案，从中我们可以找到为什么治疗无效的原因，

3、也就是说通过无效脉案的分析有助于正确地分析病机，古人说过“前车之鉴，后车之师”了，别人没走通的路肯定不对，你得重新分析。先看12月29日原脉案：动则心悸，上半身汗出，半夜发潮热则汗出甚，气促，食差，倦怠乏力，舌质淡苔厚腻，脉弦。柴胡10g，当归10g，茯苓15g，白术15g，牡丹皮10g，山栀子10g，知母10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，仙茅10g，黄柏10g，白芍12g。6剂。大家一看就可能明白，这是丹栀逍遥散合二仙汤加减的方。就原脉案分析，我的看法是证当属中气亏虚，营卫出中焦，中焦不运，营卫气无化生之源，卫气虚则不能固表，所以汗出，中气下陷，阴火

4、上承，故见半夜发潮热，潮热则汗出甚实乃阴火蒸津外泄。营气不足，动则耗气，心失所养，动则心悸也就在情理中了。气促，食差，倦怠乏力，舌质淡苔厚腻均为脾胃不健之证。然脉弦与证不符，弦脉主病在肝，为什么该医予丹栀逍遥散，可能就是从脉弦结合潮热断定肝经有热。二仙汤实为调节内分泌的一个方子，《中医方剂临床手册》云该方组成由仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母等6味药物所组成，用于治疗更年期综合征、高血压、闭经,以及其他慢性疾病见有肾阴、阳不足,而虚火上炎者。有温肾阳、补肾精、泻肾火、调理冲任之功效。从患者年龄考虑，正是肾气走向虚弱的时候，加上有高血压，这可能是医者

5、用二仙汤的理由了。但是学习脉学，绝不可绝对化，古人说弦脉病在肝，或养阴以柔肝，或熄风以镇肝，或苦寒以清肝。其实临床上脉学最宜活看，古人积累的脉学，仍需进一步完善。有高血压的病人一般既使有病脉也多弦，不可就以弦脉而定论，患者证属中气亏虚，与脉不符，当舍证以从脉。四诊合参，当以补中益气为正治。患者服药后为什么会出现汗出过多？大概气弱之人，最不宜耗气，逍遥散乃行气耗气之方，气耗则固摄之力受损，汗出过多就更好解释了。另一教授3月1日原脉案如下：汗出心悸，动则尤甚，半夜潮热，纳差，胃脘不适，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦。黄芪20g，党参15g，砂仁10g，藿香10g，

6、茵陈15g，黄芩10g，厚朴10g，陈皮6g，云茯苓10g，山楂10g，鸡内金10g，甘草10g。这一方病人服了即出现腹泻，为什么？从上段分析我们可以看出，患者的症结在于气虚，此方以健脾益气为主，基本合乎病机，服后至少不会出现明显的不良反应，但却出现腹泻，这就需要进一步考虑。通过对上方的分析，我们可以看到方中有茵陈、黄芩2味苦寒的药物，很有可能是这2味药寒伤中阳所导致的，也就是说患者可能不仅存在脾胃气虚，而且也存在阳虚。有人会问第一方中也有牡丹皮、山栀子、黄柏、知母等苦寒的药物，为什么没腹泻，难道就不伤中阳了吗？大家看看第一方就知道，方中还有3味温性的药

7、物仙茅、淫羊藿、巴戟天，寒热牵制，其偏性就不明显了，所以就不会伤脾阳，因此没导致腹泻。这是我们的推测，是否正确，需要找到佐证。“望而知之谓之神”，交流期间，观其神色形态，发现寒冬已过，大家都只穿两条单裤，这患者可仍是厚棉裤在身，对此进一步的问讯发现患者下肢冷，每日夜需以热慰，而且夜尿频频，每夜小便3～4次，可以证明患者下焦阳虚，当然中焦不得温煦了，稍进寒凉，脾胃阳气必损，食不得化，泄泻也就在其理了。再回头看看患者现在的证候：上半身汗出，左侧胸部为甚，提不上气，稍动则气促心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。这是一个上焦气虚、下焦

8、阳虚的病例了，如何着手？当先治气虚，为何？服药泄泻，脾胃已伤，气机有下陷之势（腹