医院感染管理制度.docx

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1、目录医院感染管理制度2第一节 医院感染管理组织制度2第二节 医院感染监测报告制度5第三节 一次性使用医疗用品管理制度7第四节 消毒剂管理制度8第五节 医院污水、废弃物管理制度10第六节 医院感染在职教育与培训制度11医院感染管理制度第一节 医院感染管理组织制度1.1、医院感染管理领导组织2.(1)组织形式：3.1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。4.2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。5.(2)组成人员：6.医院感染管理委员会(小组)一般设主任(组长)1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副组长)1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防

2、保健科主任、护理部主任兼任。委员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于10人，小组不少于6人为宜。7.(3)任务和职责：8.1)根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。9.2)负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。10.3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。11.4)负责医院感染管理有关人员的业

3、务培训，提供有关技术咨询。12.5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。13.2、医院感染机构14.(1)机构设置：15.医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专职人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。16.200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。1.(2)人员编制：2.1)医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临

4、床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。3.2)按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。4.3)医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。5.(3)任务和职能：6.1)在院长和医院感染管理委员会(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。7.2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。8.3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进措施。

5、发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。9.4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。10.5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。11.6)开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。12.3、各科室医院感染管理小组13.为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。14.主要任务是：15.(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形

6、式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。16.(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。17.(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。1.(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。2.(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。3.4.【监督检查】5.市、区卫生局每年组织检查，内容包括：6.1、设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。7.2、医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。8.3、医院感染控制的各项制度、年度计划、再教

7、育和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并给予效果评价。第二节 医院感染监测报告制度1.1、临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。2.2、医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。3.3、医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4.