新颖版护理核心规章制度.doc

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1、目录第一部分护理核心制度一、护理质量管理制度……………………………………………………4二、病房管理制度…………………………………………………………5三、护理查对制度…………………………………………………………5四、分级护理制度…………………………………………………………8五、健康教育制度………………………………………………………10六、患者身份识别制度和程序…………………………………………11七、护士值班、交接班制度……………………………………………12八、护理文书书写与质量监管制度……………………………………12九、医嘱制度……………………………………………………………13十、护理

2、查房制度…………………………………………………………14十一、护理会诊制度………………………………………………………15十二、护理病例讨论制度…………………………………………………15十三、病房消毒隔离制度…………………………………………………16十四、护理缺陷管理制度…………………………………………………18（一）护理安全（不良）事件主动报告制度……………………………18（二）护理投诉管理制度…………………………………………………19十五、护理制度、操作常规变更批准制度………………………………19第一部分护理核心制度一、护理质量管理制度1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、

3、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。2.1.病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。2.2.科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节

4、进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。2.3.护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。4.对护理

5、质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核容。二、病房管理制度1.病房由护士长负责管理。2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3.统一病房设，室物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使

6、用要求并专人保管，不得随意变动。4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6.医务人员必须按要求着装，佩戴有胸牌上岗。7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。三、护理查对制度1.临床科室1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质

7、量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2．手术室2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。2.3建立病房与手术室之间的