病历装订规定 .doc

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1、病历装订规范随着医院规模的日益壮大，病案室工作量也日益增多，为了更好地完成病案管理工作，减少重复劳动，病案室工作希望得到各科室的大力支持，配合内容如下；一、出院病历移交时病案资料排序如下：1．死亡程序处理表2．病案首页及续页3．出院记录/死亡记录4．入院记录5．首次病程记录6．病程记录（要编页码）7．术前讨论8．术前小结9．手术同意书10．麻醉同意书11．麻醉术前访问视记录12．麻醉记录13．麻醉术后访视记录14．手术记录（腹腔、关节图）15．术后首次病程记录16．会诊记录（按日期先后排序）17．同意书（谈话、输血、

2、病情、知情等同意书、手术器械外置材料表、拒收红包协议书、基本信息更改表、东莞医保单等）18．病危通知书19．手术风险评估单20．手术安全记录表21．放疗记录单22．洋地黄观察表23．手术护理记录单24．首次护理单25．心电、血压、血糖等监测单26．血透记录单27．ICU危重表格护理记录28．一般护理记录单29．入院告知书30．验单：三大常规、大小便各种生化验单胸透、病理报告单检验室药敏试验各种大检查单（B超、心电图等）31．长期医嘱单32．临时医嘱单1．功能医嘱单2．临时医嘱单(手术室)3．长期护嘱单4．临时护嘱单5

3、．医嘱明细单6．中医辨证处方7．介入收费单8．体温单9．身份证复印件二、出院病历移交时病案资料装订如下：1、现有病案资料装订时包头不要，直接装订。1cm2、每份病案资料装订时只需装两个订书钉，位置水平方向病案资料顶部向下1厘米，垂直方向位置三分点处（与首页医疗机构：广东省中医院中医院三个字上方；代码：455三个数字上方---2个箭头标志处）。