病历质量奖惩规定.doc

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1、病历质量奖惩办法为进一步提高我院医疗水平，保证病历书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历管理规定》、《病历书写基本规范》等有关规定要求，结合我院实际，特制定本办法.一、基本原则奖优罚劣，甲级以上病历每份奖励书写人员10元，丙级以下病历每份处罚书写人员10元，单项错误每项处罚书写人员1元（每份病历不超10元）。二、评定标准以《河南省住院病历质量判定标准》为评分标准。（一）甲级病历判定标准书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量，按规定时间完成，无单项错误，90分以上为甲级病

2、历、（二）丙级病历判定标准：抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）使用专业术语错误，前后叙述矛盾，层次不清，顺序颠倒，语句不顺、不能通读。（2）因拷贝行为导致的原则性错误。3（3）病史及体格检查不支持其诊断。（4）诊断不确切、依据不充分。（5）无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。（6）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见。（7）疑难、复杂的手术病例无术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意

3、外及防范措施、术后观察事项及护理要求。（8）缺手术记录，手术记录中手术步骤描述不详细、不准确或遗漏。缺麻醉记录。（9）治疗措施不正确或不及时而贻误治疗。（10）单份病历评分≤69分判定为丙级病历。（三）单项错误：（1）不能按时完成。（2）漏项，重要项目（姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断名称、麻醉方式、手术名称）错误。（3）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（4）医嘱：重复，与病情无关，该下的未下，护理级别与病情不符，价格与名称不符。（5）缺特殊用药（治疗）同意书、手术（含扩大手术范围）、麻醉同意书或

4、缺患者（近亲属）签名或缺医师签名。3（6）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。（四）病历中，属于医技科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。1、医技科室的报告单未执行双签名，每份扣罚1元。漏报一项扣罚1元。2、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚10元。3、药房不审核处方、医嘱发错药物或出现“反”、“畏”一次扣罚10元。4、收费处对出院病人不审查或审查错误每份扣罚10元。5、主班护士不及时执行医嘱或执行医嘱错误一次扣罚10元。6

5、、未履行告知义务（住院须知，医患沟通记录）一次扣罚10元。7、体温单、手术护理记录单、护理记录单不真实扣罚10元，漏项、错误一处扣罚1元。3