急诊科首次病程记录样板.doc

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1、2003-9-15，11:00病程记录李全权，男，30岁，头部跌伤2小时，呕吐2次，于2003-9-15，10:20收住急诊科病房。病情特点：1、有明确的外伤史，是被汽车撞倒，头部先着地跌伤，受伤时间为入院前2小时。2、伤后即不省人事，40分钟后清醒，觉头痛，呕吐2次。3、入院检查见神清，面部两侧对称，瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右颞部头皮肿胀有压痛有波动感，颈强，腹壁及提睾反射左侧减弱，克氏征阳性。4、在本院门诊作头部CT检查见脑组织肿胀、蛛网膜下腔出血、右颞部硬膜外血肿、右颞骨线形骨折。初步诊断：闭合

2、性颅脑损伤：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右颞部硬膜外血肿、右颞骨线形骨折、右颞头皮血肿。诊断依据：1、车祸致头部跌伤，伤后出现短暂昏迷、头痛、呕吐等症状。2、查体见右颞头皮肿胀，颈强，腹壁及提睾反射左侧减弱，克氏征阳性。3、CT检查见脑组织损伤肿胀、颅内出血（前面已述）。检查计划：1、腰穿检查，以了解蛛网膜下腔有无出血以及出血的程度，了解颅内压增高的情况。2、血、尿常规和血液生化在门诊接诊时已作检查，未见异常，暂不复查。做便常规化验检查。3、如果病情加重，随时复查头部CT。治疗计划：1、严密观察意识、瞳孔、

3、肢体活动、生命体征变化。绝对卧床，暂禁食。2、脱水利尿和止血，暂用速尿、甘露醇和止血敏。3、防治感染，暂用青霉素、链霉素。防治水电解质平衡失调。4、对症治疗。陈××南方医院医疗质量管理科修定　　　　　　　　　　　　　　　2005年9月