心房颤动指南ppt课件.ppt

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1、心房颤动的规范化治疗首都医科大学附属北京安贞医院汤日波房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤1（能自行终止）持续性房颤（>7天）永久性房颤2房颤的“3P”分类ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF1持续时间≤7天，绝大多数<24小时2复律无效或无指征房颤的分类1持续时间≤7天，绝大多数<24小时2持续时间>7天，或≤7天但需要复律新发现的房颤阵发性房颤1（能自行终止）持续性房颤2永久性房颤3长期的持续性房颤43在行导管消融的患者中不适用4持续时间>1年房颤治疗的目标减少栓塞及卒中事件控制心率，缓解症状维持正常心律策略的选择应个体化老年人持续性

2、房颤——室率控制是合理的年轻的症状性房颤——心律控制更佳导管消融维持窦律可有选择用于AAD无效的患者卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝治疗策略心律控制VS室率控制AF室率控制地高辛Beta受体阻滞剂胺碘酮异搏定/硫氮唑酮房室结消融+起搏控制目标静息60-80次/分轻度活动90-115次/分静脉胺碘酮用于房颤合并心衰(I,B)静脉胺碘酮用于房颤合并急性心梗(I,C)其它药物无效静脉应用胺碘酮(IIa,C)血流动力学稳定的WPW静脉应用胺碘酮(IIb,B)其它药物无效口服应用胺碘酮(IIb,C)胺碘酮用于心室率控制的建议栓塞率/年心房颤动的抗栓治疗60～70％房颤抗栓：

3、荟萃分析Hart.AnnInternMed,2007,857试验数量病例数相对风险降低(%)华法林vs安慰剂6290064阿司匹林vs安慰剂8487622华法林vs阿司匹林121296339房颤血栓栓塞的危险因素低危中危高危女性年龄≥75卒中，栓塞，TIA史年龄65-74高血压二尖瓣狭窄冠心病甲亢心衰LVEF≤35%或FS<25%换瓣术后≥糖尿病房颤的抗栓治疗危险分层抗栓策略无危险因素阿司匹林81-325mg/d1个中危因素任何高危因素或≥1个中危因素华法林（INR2.0-3.0）阿司匹林81-325mg/d或华法林（INR2.0-3.0）最适INR推荐INR为2.0

4、-3.0(I,A)机械瓣换瓣后>2.5(I,B)年龄≥75或有血栓栓塞中危因素，考虑出血风险INR1.6-2.5亦可(IIb,C)INR2.0-3.0仍有血栓栓塞，INR调整为3.0-3.5比合并应用抗血小板药更合理(IIb,C)冠心病的抗凝血管重建术后阿司匹林(<100mg/d)和/或氯吡格雷(75mg/d)可以合并应用华法林，但增加出血风险PCI术前可暂停华法林，术后恢复，术后可与氯吡格雷合用，在抗凝达标之前可暂时合并应用阿司匹林，若无冠脉事件，9-12个月后可长期单用华法林稳定性冠心病，单用华法林即可有效预防心脑事件房颤复律的抗凝治疗传统抗凝：至少需要前三后四，

5、且INR2.0-3.0食管超声指导下复律未发现栓子——复律开始前，静脉普通肝素(APTT1.5-2.0倍)，用至华法林达标(INR2.0-3.0)停止肝素，并继续应用华法林至少4周发现栓子——推迟复律，抗凝，复查TEE房颤持续时间>48小时，或未知TEE指导下复律与传统复律同样有效1222名>48小时的房颤，随机分组栓塞：传统组3/603例，TEE组5/619例(P=0.50)出血：传统组33例，TEE组18例(P=0.03)成功率：71.1%VS65.2%(P=0.03)复律所需时间3.0天VS30.6天(P<0.001)两组死亡率无差别房颤复律前抗凝房颤时易形成血

6、栓，90%位于左心耳复律时血栓容易脱落，形成栓塞电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3％接受抗凝组降低至0.8％复律前抗凝可以使心房内血栓消失减少复律后的栓塞事件9058名房颤患者食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150复律前应用华法林≠有效抗凝%栓塞率Gallagher.JACC.2002;926房颤复律后抗凝的必要性复律10天后仍有栓塞可能大多数栓塞发生于72小时内复律时TE

7、E除外血栓，仍有栓塞可能很小的栓子TEE不能发现心房肌顿抑——新的血栓形成房颤复律后心房顿抑心房顿抑（atrialstunning）AF转化为窦性节律时心房的收缩功能未立刻恢复复律后左房机械功能的恢复需要2–4周心房顿抑可引起心房内血栓形成和栓子脱落复律后抗凝四周房颤复律的抗凝治疗应明确房颤持续时间<48小时<48小时不表示没有栓塞风险根据栓塞危险评估是否需要抗凝及长期抗栓策略Singer.Chest.2004;429S房颤持续时间<48小时房颤复律的抗凝治疗房颤致心绞痛,急性心梗,肺水肿,休克可紧急复律房颤持续时间<48小时：立即复律房颤持续时间>