急性胰腺炎 教学查房ppt课件.ppt

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1、急性重症胰腺炎（SAP）教学查房主讲人：病史汇报医生：查体医生：管床医生：主治医生：其他医生目的与要求掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因；掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征；熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查；熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断；熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理；熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症。病史特点患者，男，42岁，有高脂血症病史，未重视。因“腹痛15小时”。患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓

2、，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻，无皮肤巩膜黄染，无关节疼痛；查体：神志清楚，T37.6℃,P129次/分，BP116/66mmHg，R29次/分。双侧瞳孔等圆等大，d=2mm，对光反射存在。腹式呼吸，腹膨隆，肠鸣音弱，中下腹可及压痛，反跳痛不明显；双下肢无浮肿。肌力，肌张力正常。辅检：当地医院，查淀粉酶升高（具体不详），查腹部CT:符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化；提示胆泥淤积，我院急诊血淀粉酶淀粉酶536U/L。一、急性出血坏死性胰腺炎（SAP）的概念、常见病因重症急性胰腺炎（SAP）符合下列条

3、件之一局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3APACHE－Ⅱ评分≥8CT分级D、E暴发性急性胰腺炎虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能障碍肾功能衰竭(Cr>2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收缩压≤80mmHg，持续15min)、凝血功能障碍(PT<70%、和/或APTT>45秒)败血症(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)急性胰腺炎的病因常见的病因胆石症（包括微小结石）酒精特发性高脂血症（TG

4、>1000mg/dl）高钙血症Oddi氏括约肌功能不全药物和毒素ERCP术后创伤/手术后罕见病因：免疫、感染、肿瘤等30-60%30%10%1.3-1.8%讨论：该患者的病因？诊断？血淀粉酶不高的情况？脂肪酶？影像学？病情评估？最初评估临床评估：HR、BP、SO2、HCT、尿量体重指数：>30kg/m2有一定危险性，>40kg/m2危险性更高；胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标。CT：是否有>30％的胰腺体积灌注不良；APACHEII评分：是否>8；是否存在器官衰竭。入院后评估24小时评估临床评估；

5、APACHEII>8Glasgow评分≥3是否存在持续的多器官衰竭CRP>150mg/L（敏感性稍好）48小时再次评估（进展的器官功能衰竭）随后的评估：重复CRP（2/W）、CTCT严重程度评分（CTSI）CT分级评分坏死范围评分总分A0000B1001C2<30%24D330-50%47E4>50%610增强CT是AP诊断、分级、评价并发症的首选方法A级：正常胰腺（20-25％轻型AP胰腺可正常）。B级：局部或弥漫的腺体增大。C级：胰周轻度渗出。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包

6、括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。0-3分病残率8%，病死率3%；4--6分35%，6%；7-10分92%，17%腹部CT诊断及鉴别诊断？（一）消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。（二）胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。（三）急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气

7、，可见肠型。腹部X线可见液气平面。特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。（四）心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。（五）急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。（六）其他需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。病情变化及治疗予吸氧、心电监护、

8、抑酸、施他宁针抑制胰酶补液（300-500ml/h，﹢2000）D1，加输胶体。呼吸急促，面罩接呼吸机辅助通气，不能耐受，立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气，加大镇静。于D2下午开始出现发热，体温波动于38——39℃。测腹腔压力30CMH2O。D3：复查CT提示胰腺水肿较前