县人民医院检验科职业暴露登记表.doc

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1、县人民医院检验科职业暴露登记表编号：姓名性别年龄职业发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动1.皮肤无破损□有破损□2.粘膜□3.接触部位4.接触面积cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□6.污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:1.何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3.污染物来源(1)血液□(2)含血体液:(3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三．暴露源严重程度(一)实验室标本1.

2、血液□2.何种体液:3.其它:4.病毒含量:滴度低滴度高5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情（何种传染病）患者症状，备注四．暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗□2.是否用肥皂是□否□3.是否挤出损伤处血液:是□否□4.消毒药物:5.冲洗时间:min(二)粘膜1.生理盐水□2.清水□3.其它液体:4.冲洗时间:min备注：五．评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药

3、物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查结果肾功能检查结果七．症状暴露后出现的感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八．血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天周周周