受限空间作业安全作业票.doc

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1、中国石油大港油田公司受限空间作业安全作业票编码：GY01JL7.28.24-01作业项目名称　作业许可审批级别第级作业项目类别　申报时间年月日项目建设单位计划作业时间年月日项目作业单位　作业地点　建设方项目所在基层单位　施工方现场负责人　施工队伍所在基层单位受影响相关方作业内容简述：是否附安全工作方案□是□否是否附救援计划□是□否是否附图纸□是□否图纸说明：有效期:从年月日时至年月日时（续表一）编码：GY01JL7.28.24-01编号：危险(有害）因素分析与风险控制人的不安全行为序号危险(有害）因

2、素对应风险控制措施识别情况1　　　2　　　3　　　4　　　物的不安全状态序号危险(有害）因素对应风险控制措施识别情况1　　　2　　　3　　　4　　　环境影响序号危险(有害）因素对应风险控制措施识别情况1　　　2　　　3　　　4　　　气体检测检测时间　　检测位置　　氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%()有毒气体浓度%()本人确认工作开始前气体检测已合格。工作过程中气体检测要求(位置、频次，另附气体检测记录表)：（续表二）编码：GY01JL7.28.24-01编号：项目作业单位作业许可书面审查基层单位负

3、责人审批三级单位主管部门审核三级单位主管领导审批二级单位主管部门审核二级单位主管领导审批　　项目建设单位作业许可书面审查项目所在基层单位负责人审核三级单位主管部门审核三级单位主管领导审批二级单位主管部门审核二级单位主管领导审批安全监督部门书面备案项目作业单位安全监督部门备案项目建设单位安全监督部门备案项目作业单位现场安全措施确认项目施工队伍作业现场负责人签字项目施工队伍作业现场监护人签字项目施工队伍作业现场安全监督人签字作业许可证签批本人在工作开始前,已和项目建设单位及相关方共同对工作内容进行了现场

4、检查,作业前安全措施已落实。作业申请人：年月日时本人在工作开始前,已和项目作业单位及相关方共同对工作内容进行了现场核查,作业前安全措施已落实，同意作业。作业批准人：年月日时（续表三）编码：GY01JL7.28.24-01编号：受影响的相关方认可签字本人确认收到许可证，了解作业项目对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人:单位：确认人：实际作业时间从＿年___月___日________时到___年___月___日________时作业许可证的延期（如果延期，应在

5、许可证失效前办理延期）本许可证是否可以延期□是□否最多延期次数：次延期有效期:从＿年___月___日________时到___年___月___日________时作业申请人：相关方：作业批准人：延期有效期:从___年___月___日________时到___年___月___日________时作业申请人：相关方：作业批准人：作业许可证的关闭工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时作业许可证的取消因以下原因，此许可

6、证取消：提出人：相关方：批准人：年月日时